(Рекомендуемый образец)
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||||
В Госавтоинспекцию | |||||
(наименование подразделения) | |||||
Я, | . | ||||
(фамилия, имя, отчество заявителя) | |||||
прошу рассмотреть вопрос о возможности внесения следующих изменений в конструкцию транспортного | |||||
средства: | |||||
и выдаче документов, подтверждающих его соответствие после внесенных изменений. | |||||
СВЕДЕНИЯ О ТРАНСПОРТНОМ СРЕДСТВЕ | Заполняется заявителем или из информационных учетов | По результатам осмотра сотрудником | ||
Марка, модель ТС | ||||
Тип/категория ТС | ||||
Цвет | ||||
Регистрационный знак | ||||
Идентификационный номер VIN | ||||
Кузов (кабина, прицеп) N | ||||
Шасси (рама) N | ||||
Модель двигателя | ||||
соответствует/не соответствует (ненужное зачеркнуть) | ||||
(дата, время принятия решения) (подпись) (И.О. Фамилия сотрудника) | ||||
СВЕДЕНИЯ О СОБСТВЕННИКЕ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА | ||||||||
(наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица) | ||||||||
Дата регистрации юридического лица или дата рождения физического лица | ||||||||
Документ, удостоверяющий личность* | ||||||||
ИНН (для физических лиц при наличии) | ||||||||
Адрес регистрации юридического лица или адрес места жительства физического лица | ||||||||
(индекс, субъект Российской Федерации, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира) | ||||||||
Тел. | Адрес электронной почты (при наличии) | |||||||
ПРЕДСТАВИТЕЛЬ СОБСТВЕННИКА** | ||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии)) | ||||||
Документ, удостоверяющий личность | ||||||
(серия, номер, когда, кем выдан) | ||||||
Адрес места жительства | ||||||
(субъект Российской Федерации, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира) | ||||||
Телефон | ||||||
(дата) (подпись) (И.О. Фамилия заявителя) | ||
ПРОВЕРКИ ПО АВТОМАТИЗИРОВАННЫМ УЧЕТАМ | |||
(дата, время проверки) (подпись) (И.О. Фамилия сотрудника) | |||
Внесение указанных изменений в конструкцию транспортного средства | ||||
(возможно или невозможно по причине) | ||||
РЕШЕНИЕ О | ||||
ВОЗМОЖНОСТИ | ||||
ВНЕСЕНИЯ | ||||
ИЗМЕНЕНИЙ | Для получения свидетельства о соответствии транспортного средства с внесенными в его конструкцию изменениями требованиям безопасности необходимо | |||
(дата, время принятия решения) (подпись) (И.О. Фамилия сотрудника) | ||||
Сведения о транспортном средстве после внесения изменений в его конструкцию | Заполняется заявителем или из информационных учетов | По результатам осмотра сотрудником | ||
Марка, модель ТС | ||||
Тип/категория ТС | ||||
Цвет | ||||
Идентификационный номер VIN | ||||
Кузов (кабина, прицеп) N | ||||
Шасси (рама) N | ||||
Модель двигателя | ||||
Внесенные изменения | по заявлению-декларации | |||
соответствует/не соответствует (ненужное зачеркнуть) | ||||
(дата, время принятия решения) (подпись) (И.О. Фамилия сотрудника) | ||||
| ||||
ПРОВЕРКИ ПО АВТОМАТИЗИРОВАННЫМ УЧЕТАМ | |||
(дата, время принятия решения) (подпись) (И.О. Фамилия сотрудника) | |||