Об утверждении Инструкции о порядке назначения и выплаты ежемесячного пожизненного содержания, ежемесячного денежного содержания по инвалидности судьям Верховного Суда Российской Федерации, федеральных судов общей юрисдикции, федеральных арбитражных судов и мировым судьям, ежемесячного возмещения в связи с гибелью (смертью) судьи, в том числе пребывавшего в отставке, нетрудоспособным членам семьи судьи, находившимся на его иждивении (с изменениями на 20 июля 2020 года)

Председателю суда
(Начальнику управления
Судебного департамента
в субъекте Российской Федерации)

(фамилия, имя, отчество)

от

,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающего(ей)

тел.

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу назначить мне на основании пункта 4 (4.1) статьи 20 Закона Российской Федерации от 26 июня 1992 г. N 3132-1 "О статусе судей в Российской Федерации" ежемесячное возмещение в связи с гибелью (смертью) судьи как нетрудоспособному члену

семьи, находившемуся на иждивении судьи

.

К заявлению прилагаю:

1. Копию паспорта.

2. Документы, подтверждающие родственные отношения заявителя и погибшего (умершего) судьи (свидетельство о браке, рождении).

3. Справку из территориального подразделения Пенсионного фонда Российской Федерации либо из иного органа, осуществляющего пенсионное обеспечение, о неполучении пенсии по случаю потери кормильца (для нетрудоспособных членов семьи судьи, умершего вследствие причин, не связанных с его служебной деятельностью).

4. Документы, подтверждающие факт иждивенчества.

Приложение: на

листах.

(дата)

(подпись)

Заявление зарегистрировано "

"

20

г.

N

(дата регистрации заявления)

(регистрационный номер)

________________

Факт иждивенчества устанавливается в судебном порядке, за исключением членов семьи судьи, перечисленных в пункте 4.2 Закона Российской Федерации "О статусе судей в Российской Федерации".