УДОСТОВЕРЕНИЕ КОНТРОЛЕРА-РАСПОРЯДИТЕЛЯ N __________ | |||||
Место для цветной фотографии | Фамилия | ||||
3,5 x 4,5 см | Имя, Отчество (при наличии) | ||||
"__" ____________ _____ г. | |||||
Дата выдачи Удостоверения | |||||
Должность лица, имеющего право подписи | |||||
Место печати | |||||
Организации, выдавшей Удостоверение | Подпись | Фамилия, инициалы |