Об утверждении Порядка и срока рассмотрения заявки на донорскую кровь и (или) ее компоненты, порядка и срока вынесения решения (распорядительного акта) о безвозмездной передаче донорской крови и (или) ее компонентов, а также формы акта безвозмездной передачи донорской крови и (или) ее компонентов (утратил силу с 01.03.2022 на основании приказа Минздрава России от 19.11.2021 N 1073н)

АКТ N_______
безвозмездной передачи донорской крови и (или) ее компонентов

от "

"

20

г.

Организация-поставщик:

(наименование, адрес местонахождения, почтовый адрес, телефон, факс)

в лице

(должность, Ф.И.О. руководителя или уполномоченного им лица)

на основании решения федерального органа исполнительной власти (государственной академии наук, органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации или осуществляющего полномочия в сфере охраны здоровья органа местного самоуправления), в ведении которого находится организация-поставщик,

(наименование органа, адрес местонахождения, почтовый адрес, телефон, факс)

принятого по заявке на донорскую кровь и (или) ее компоненты организации-получателя,

(наименование, адрес местонахождения, почтовый адрес, телефон, факс организации-получателя с указанием наименования федерального органа исполнительной власти (государственной академии наук, органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации или осуществляющего полномочия в сфере охраны здоровья органа местного самоуправления), в ведении которого находится организация-получатель)

в лице

(должность, Ф.И.О. руководителя или уполномоченного им лица)

безвозмездно передает донорскую кровь и (или) ее компоненты

(наименование, объем, номера контейнера, группа крови по системе АВ0, резус-принадлежность, антигены эритроцитов)

для

(цель использования донорской крови и (или) ее компонентов)

Организация-поставщик

Организация-получатель

Руководитель

Руководитель

(уполномоченное лицо)

(уполномоченное лицо)

(должность)

(подпись)

(расшифровка подписи)

(должность)

(подпись)

(расшифровка подписи)

МП

МП