Форма
АКТ N_______ | ||||||||||||||||||
от " | " | 20 | г. | |||||||||||||||
Организация-поставщик: | ||||||||||||||||||
(наименование, адрес местонахождения, почтовый адрес, телефон, факс) | ||||||||||||||||||
в лице | ||||||||||||||||||
(должность, Ф.И.О. руководителя или уполномоченного им лица) | ||||||||||||||||||
на основании решения федерального органа исполнительной власти (государственной академии наук, органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации или осуществляющего полномочия в сфере охраны здоровья органа местного самоуправления), в ведении которого находится организация-поставщик, | ||||||||||||||||||
(наименование органа, адрес местонахождения, почтовый адрес, телефон, факс) | ||||||||||||||||||
принятого по заявке на донорскую кровь и (или) ее компоненты организации-получателя, | ||||||||||||||||||
(наименование, адрес местонахождения, почтовый адрес, телефон, факс организации-получателя с указанием наименования федерального органа исполнительной власти (государственной академии наук, органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации или осуществляющего полномочия в сфере охраны здоровья органа местного самоуправления), в ведении которого находится организация-получатель) | ||||||||||||||||||
в лице | ||||||||||||||||||
(должность, Ф.И.О. руководителя или уполномоченного им лица) | ||||||||||||||||||
безвозмездно передает донорскую кровь и (или) ее компоненты | ||||||||||||||||||
(наименование, объем, номера контейнера, группа крови по системе АВ0, резус-принадлежность, антигены эритроцитов) | ||||||||||||||||||
для | ||||||||||||||||||
(цель использования донорской крови и (или) ее компонентов) | ||||||||||||||||||
Организация-поставщик | Организация-получатель | |||||||||||||||||
Руководитель | Руководитель | |||||||||||||||||
(уполномоченное лицо) | (уполномоченное лицо) | |||||||||||||||||
(должность) | (подпись) | (расшифровка подписи) | (должность) | (подпись) | (расшифровка подписи) | |||||||||||||
МП | МП |
Электронный текст документа
подготовлен АО "Кодекс" и сверен по:
Официальный интернет-портал
правовой информации
www.pravo.gov.ru, 09.12.2015,
N 0001201512090016