(рекомендуемый образец)
Исх. N | ||||
от " | " | |||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||
(полное фирменное наименование организации (фамилия, имя, отчество (при наличии последнего) физического лица) | ||||
(адрес организации (место регистрации физического лица) | ||||
(адрес юридического лица, указанный в едином государственном реестре юридических лиц (место регистрации физического лица) | ||||
просит выдать выписку из реестра лицензий в отношении | ||||
(полное фирменное наименование лицензиата) | ||||
(адрес юридического лица, указанный в едином государственном реестре юридических лиц, основной государственный регистрационный номер и (или) его идентификационный номер налогоплательщика) |
(наименование должности лица, осуществляющего функции единоличного исполнительного органа заявителя) | (личная подпись) | (инициалы, фамилия) | |||
М.П. | |||||
Контактное лицо соискателя лицензии: | |||||
(инициалы, фамилия, номер телефона) |