Наименование показателя | Остаток на конец квартала (указываются сведения на предыдущую отчетную дату) | Остаток на конец отчетного периода (в случае если соискатель лицензии создан после последней отчетной даты на дату расчета размера собственных средств) | Наименование (фамилия, имя, отчество (при наличии последнего) дебитора | Наличие аффилированности между дебитором и соискателем лицензии |
Дебиторская задолженность: | ||||
в том числе просроченная | ||||
из нее | ||||
долгосрочная | ||||
в том числе просроченная | ||||
из нее | ||||
задолженность, платежи по которой ожидаются более чем через 12 месяцев |
(наименование должности лица, ответственного за ведение бухгалтерского учета у соискателя лицензии) | (личная подпись) | (инициалы, фамилия) | ||
М.П. |
(наименование должности лица, осуществляющего функции единоличного исполнительного органа соискателя лицензии) | (личная подпись) | (инициалы, фамилия) | ||
М.П. |
_______________
Заполняются соискателем лицензии в отношении данных, указанных в графе "Остаток на конец отчетного периода" (в случае если соискатель лицензии создан после последней отчетной даты, на дату расчета размера собственных средств).