(рекомендуемый образец)
Исх. N | |||||
от " | " | ||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||||
(полное наименование лицензиата на русском языке) | |||||
(дата государственной регистрации; орган, осуществивший государственную регистрацию лицензиата; идентификационный номер налогоплательщика; код причины постановки на учет) | |||||
(основной государственный регистрационный номер) | |||||
(адрес, указанный в едином государственном реестре юридических лиц) | |||||
просит переоформить в связи с изменением наименования, места нахождения, преобразованием (указать нужное) бланк лицензии | |||||
. | |||||
К настоящему заявлению прилагаются следующие документы: |
N | наименование документа | количество листов | количество экземпляров |
(наименование должности лица, осуществляющего функции единоличного исполнительного органа лицензиата) | (личная подпись) | (инициалы, фамилия) | |||
М.П. | |||||
Контактное лицо соискателя лицензии: | |||||
(инициалы, фамилия, номер телефона) |