Недействующий

Об утверждении "Положения о доме ребенка" и "Инструкции о порядке приема детей в дом ребенка и выписке из него" (не действует на территории РФ на основании приказа Минздрава России от 29.12.2020 N 1391)

Приложение
к Инструкции о порядке приема детей
в дом ребенка и выписке из него

     

Примерный образец


Главному врачу

Кронской

детской больницы

(наименование учреждения)

тов.

Радову Е.В.


    

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВРЕМЕННОМ УСТРОЙСТВЕ РЕБЕНКА В ДОМ РЕБЕНКА

О себе сообщаю следующее:

Ф.И.О.

Звягинцева Юлия Васильевна

Дата и место рождения

12 июля 1959 года, г.Кронск, РСФСР

Место жительства

г.Кронск, ул.Строителей, 1-67

Прописан (когда, по какому адресу)

г.Кронск, Калужская область,

ул.Строителей, 1-67, 4 октября 1981 года

Паспорт N

387546

серия

XI-АН

выдан

Калужским ОВД 23 мая 1980 года

Семейное положение

замужем

Отношение к ребенку (мать, отец, бабушка, дедушка, опекун и т.п.)

мать

Прошу принять (передать) моего ребенка

Звягинцеву Машу 5 апреля 1986

года рождения, родившегося(уюся) в родильном доме города

Кронска

, в дом

ребенка на срок

2 года

Причина

в семье трое детей, тяжелое материальное положение

Я предупреждена, что в случае необоснованного отказа забрать ребенка в указанный в заявлении срок, а также отказа от участия в его воспитании администрация дома ребенка имеет право предъявить в суд иск о лишении родительских прав.

Подпись матери или лица, ее заменяющего

Звягинцева Ю.В.

Подпись руководителя учреждения

Радов Е.В.

Дата

12 августа 1986 г.

Печать учреждения