Примерный образец
Главному врачу | Кронской | ||
детской больницы | |||
(наименование учреждения) | |||
тов. | Радову Е.В. | ||
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВРЕМЕННОМ УСТРОЙСТВЕ РЕБЕНКА В ДОМ РЕБЕНКА | |||||||||||||||
О себе сообщаю следующее: | |||||||||||||||
Ф.И.О. | Звягинцева Юлия Васильевна | ||||||||||||||
Дата и место рождения | 12 июля 1959 года, г.Кронск, РСФСР | ||||||||||||||
Место жительства | г.Кронск, ул.Строителей, 1-67 | ||||||||||||||
Прописан (когда, по какому адресу) | г.Кронск, Калужская область, | ||||||||||||||
ул.Строителей, 1-67, 4 октября 1981 года | |||||||||||||||
Паспорт N | 387546 | серия | XI-АН | выдан | Калужским ОВД 23 мая 1980 года | ||||||||||
Семейное положение | замужем | ||||||||||||||
Отношение к ребенку (мать, отец, бабушка, дедушка, опекун и т.п.) | мать | ||||||||||||||
Прошу принять (передать) моего ребенка | Звягинцеву Машу 5 апреля 1986 | ||||||||||||||
года рождения, родившегося(уюся) в родильном доме города | Кронска | , в дом | |||||||||||||
ребенка на срок | 2 года | ||||||||||||||
Причина | в семье трое детей, тяжелое материальное положение | ||||||||||||||
Я предупреждена, что в случае необоснованного отказа забрать ребенка в указанный в заявлении срок, а также отказа от участия в его воспитании администрация дома ребенка имеет право предъявить в суд иск о лишении родительских прав. | |||||||||||||||
Подпись матери или лица, ее заменяющего | Звягинцева Ю.В. | ||||||||||||||
Подпись руководителя учреждения | Радов Е.В. | ||||||||||||||
Дата | 12 августа 1986 г. | ||||||||||||||
Печать учреждения | |||||||||||||||