Об утверждении "Положения о доме ребенка" и "Инструкции о порядке приема детей в дом ребенка и выписке из него" (не действует на территории РФ на основании приказа Минздрава России от 29.12.2020 N 1391)

Главному врачу

родильного дома N 1

г.Кронска

(наименование учреждения)

тов.

Антонову Ю.А.

ЗАЯВЛЕНИЕ О СОГЛАСИИ НА УСЫНОВЛЕНИЕ (ОТКАЗ ОТ РОДИТЕЛЬСКИХ ПРАВ)

О себе сообщаю следующее:

Ф.И.О.

Николаева Ксения Ивановна

Дата и место рождения

1 января 1961 г., г.Кронск, РСФСР

Место жительства

РСФСР, Калужская обл., г.Кронск,

Цветочная, 7-78

Прописан (когда, по какому адресу)

РСФСР, Калужская обл.,

г. Кронск, Цветочная, 7-78, с 12.05.69

Паспорт N

255263

серия

VI-ЕК

выдан

Кронским ОВД

21 мая 1981 г.

Семейное положение

не замужем

Отношение к ребенку (мать, отец, бабушка, дедушка, опекун и д.р.)

мать

Прошу передать моего ребенка

Николаева Александра

11 сентября 1986 года рождения, родившегося(уюся) в родильном доме города

Кронска

,

на государственное обеспечение, так как я отказываюсь от родительских прав на него.

Причина

в браке не состою, в связи с тяжелыми материальными

условиями воспитывать ребенка не могу

Не возражаю против передачи ребенка на усыновление (удочерение). Претензий к усыновителям иметь не буду. Правовые последствия передачи ребенка на усыновление мне разъяснены.

Данные о себе: рост

164 см

, цвет волос

русый

, цвет глаз

серый

,

национальность

русская

, профессия

учащаяся техникума

, на учете в

кожно-венерологическом, психоневрологическом, наркологическом диспансерах

не состою

.

Данные об отце ребенка: рост

180 см

, цвет волос

шатен

, цвет глаз

черный

, национальность

русский

, профессия

водитель

, на учете в

кожно-венерологическом, психоневрологическом, наркологическом диспансерах

не состоит

.

Заявление написано добровольно.

Подпись

Дата

Подпись гр.

Николаевой К.И.

и данные ее паспорта заверяем:

главный врач

Антонов Ю.А.

лечащий врач

Суворова И.И.

Печать учреждения