О внесении изменений в приложение N 1 к Инструкции о порядке награждения ведомственной медалью Федерального агентства специального строительства "За трудовую доблесть", утвержденной приказом Федерального агентства специального строительства от 4 июня 2014 года N 166

НАГРАДНОЙ ЛИСТ

(наименование субъекта

Российской Федерации)

(наименование награды)

1. Фамилия

Имя, Отчество

2. Должность, место работы (службы)

(точное наименование объединения,

учреждения, организации)

3. Пол

4. Дата рождения

(число, месяц, год)

5. Место рождения

6. Образование

(специальность по образованию, наименование

учебного заведения, год окончания)

7. Ученая степень, ученое звание

8. Какими государственными и ведомственными наградами награжден(а) и даты награждений

9. Домашний адрес

10. Общий стаж работы (службы)

Стаж работы в Спецстрое России

Стаж работы (службы) в данном коллективе

11. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению

Кандидатура

рекомендована собранием

коллектива или его советом

(наименование организации,

дата обсуждения, N протокола)

Руководитель организации

Председатель собрания коллектива или его совета

(подпись)

(подпись)

(фамилия и инициалы)

(фамилия и инициалы)

М.П.

"

"

20

года."