(форма)
ЗАЯВЛЕНИЕ
об аттестации эксперта в области промышленной безопасности
1. | Фамилия | |||
Место | ||||
Имя | для | |||
фотографии | ||||
Отчество |
2. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, государство) | |
3. Серия и номер паспорта или иного документа, удостоверяющего личность | |
4. Адрес места жительства, номер телефона | |
5. Сведения о наличии высшего образования и ученой степени | |
6. Адрес электронной почты (при наличии) | |
7. Область аттестации, в которой заявитель желает аттестоваться, а также категория эксперта, которую заявитель желает получить |
8. Реквизиты экспертных заключений (регистрационные номера из государственного реестра заключений экспертизы промышленной безопасности), в подготовке которых принимал участие | ||
заявитель: | ||
9. Стаж работы по специальности, соответствующей области аттестации | ||
(именования организаций указываются так, как они назывались на период работы) | ||
Месяц и год | Должность с указанием организации | Адрес организации | |
поступления | ухода | (в том числе за границей) | |
10. Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного | |||||||||||||
страхования (если имеется) | |||||||||||||
11. Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется) | |||||||||||||
12. Сведения о размещении в научных журналах и изданиях публикаций в области промышленной | |||||||||||||
безопасности, за исключением заявителей, имеющих ученую степень (если имеются) | |||||||||||||
13. Не возражаю против обработки, а также публикации моих персональных данных на официальном сайте Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору в сети Интернет. | |||||||||||||
" | " | 20 | г. | Подпись | |||||||||
14. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные о себе в заявлении, и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь отказ в участии в аттестации. | |||||||||||||
На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна). | |||||||||||||
" | " | 20 | г. | Подпись | |||||||||
Фотография, данные о трудовой деятельности и образовании оформляемого лица соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании и аттестации в области промышленной безопасности. | |||||||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||||||
(подпись, фамилия секретаря аттестационной комиссии) | |||||||||||||