ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении квалификационного удостоверения эксперта в области промышленной безопасности и о внесении изменений в реестр экспертов
1. | Фамилия | ||||||||||||||||||||||
Имя | |||||||||||||||||||||||
Отчество | |||||||||||||||||||||||
2. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, | |||||||||||||||||||||||
государство) | |||||||||||||||||||||||
3. Серия и номер паспорта или иного документа, удостоверяющего личность | |||||||||||||||||||||||
4. Адрес места жительства, номер телефона | |||||||||||||||||||||||
5. Адрес электронной почты (при наличии) | |||||||||||||||||||||||
6. В соответствии с пунктом 21 постановления Правительства Российской Федерации от 28 мая 2015 года N 509 | |||||||||||||||||||||||
прошу переоформить квалификационное удостоверение N | , выданное | ||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||||||||||||||||
в связи с: | |||||||||||||||||||||||
(указать причину переоформления квалификационного удостоверения) | |||||||||||||||||||||||
Приложение: | 1. | ||||||||||||||||||||||
2. | |||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | Подпись | |||||||||||||||||||