Об определении форм документации (кроме унифицированных форм медицинской документации), необходимых для деятельности военно-врачебных комиссий, созданных в Вооруженных Силах Российской Федерации (с изменениями на 12 сентября 2018 года) (утратил силу с 03.03.2021 на основании приказа Министра обороны Российской Федерации от 18.01.2021 N 21)

Угловой штамп
медицинской организации

МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
о состоянии здоровья гражданина

N

/

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

находился по направлению военного комиссара (военного комиссара муниципального образования (муниципальных образований))

(наименование субъекта Российской Федерации,

военного комиссариата муниципального образования (муниципальных образований))

от "

"

20

г. N

на медицинском обследовании в амбулаторных/

стационарных условиях (ненужное зачеркнуть) в

(наименование медицинской организации)

с "

"

20

г. по "

"

20

г.

Жалобы:

Анамнез:

Оборотная сторона формы

Данные объективного исследования:

Результаты диагностических исследований:

Диагноз:

Руководитель (главный врач, заведующий) медицинской организации

(подпись, инициал имени, фамилия)

Заведующий (начальник) отделением

(подпись, инициал имени, фамилия)

Врач, проводивший медицинское обследование

(подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.

Почтовый адрес медицинской организации: