Форма
ПРОТОКОЛ | ||||||||||||||||||
от " | " | 20 | г. N | |||||||||||||||
1. Военно-врачебной комиссией | ||||||||||||||||||
(наименование военно-медицинской организации) | ||||||||||||||||||
рассмотрено | ||||||||||||||||||
(указать номер и дату обращения, | ||||||||||||||||||
от кого поступило, по какому вопросу) | ||||||||||||||||||
2. Рассмотрены документы (перечислить все рассмотренные документы с указанием их даты и номера): | ||||||||||||||||||
а) документы о прохождении военной службы (в том числе военный билет, красноармейская книжка, свидетельство об освобождении от воинской обязанности, боевая характеристика, копии наградного | ||||||||||||||||||
листа к ордену (медали), аттестации): | ||||||||||||||||||
б) пенсионное дело N | ||||||||||||||||||
(указать орган, осуществляющий | ||||||||||||||||||
пенсионное обеспечение) | ||||||||||||||||||
в) личное дело N | ||||||||||||||||||
г) свидетельство о болезни (справка военно-врачебной комиссии, заключение военно-врачебной | ||||||||||||||||||
комиссии) | ||||||||||||||||||
(указать номер, число, | ||||||||||||||||||
месяц, год составления документа, | ||||||||||||||||||
наименование военно-врачебной комиссии) | ||||||||||||||||||
д) медицинская книжка за период с | по | |||||||||||||||||
(месяц, год) | (месяц, год) | |||||||||||||||||
е) медицинские документы (в том числе медицинские карты стационарных больных, истории | ||||||||||||||||||
болезни, рентгенограммы, протоколы специальных методов исследования): | ||||||||||||||||||
ж) справка архива | ||||||||||||||||||
(указать наименование архива, | ||||||||||||||||||
номер и дату справки) | ||||||||||||||||||
з) акт судебно-медицинской экспертизы | ||||||||||||||||||
(указать наименование учреждения, | ||||||||||||||||||
проводившего судебно-медицинскую экспертизу, | ||||||||||||||||||
номер и дату акта судебно-медицинской экспертизы) | ||||||||||||||||||
и) сведения, необходимые для проведения медицинского освидетельствования, и документы, | ||||||||||||||||||
отражающие обстоятельства получения увечья, заболевания: | ||||||||||||||||||
3. Установлено: | |||||
а) фамилия, имя, отчество | |||||
б) дата рождения | |||||
(день, месяц, год) | |||||
в) воинское звание | |||||
г) данные о прохождении военной службы в Вооруженных Силах Российской Федерации: | |||||
(указать день, месяц, год поступления | |||||
на военную службу, кем призван или отобран, период участия в событиях, | |||||
предусмотренных пунктом 94 Положения о военно-врачебной экспертизе*, | |||||
со ссылкой на подтверждающие документы) | |||||
4. Дата и основание увольнения: | |||||
5. Обоснование заключения военно-врачебной комиссии: | |||||
Заключение военно-врачебной комиссии: | |||||
6. Результаты голосования членов военно-врачебной комиссии: | |||||||||
"За" | - | человек ( | |||||||
(количество) | (указать фамилии, инициалы | ||||||||
); | |||||||||
имени и отчества проголосовавших) | |||||||||
"Против" | - | человек ( | |||||||
(количество) | (указать фамилии, инициалы | ||||||||
). | |||||||||
имени и отчества проголосовавших) | |||||||||
Особое мнение членов военно-врачебной комиссии | |||||||||
прилагается к протоколу. | |||||||||
(указать фамилии, инициалы имени и отчества) | |||||||||
Председатель военно-врачебной комиссии | |||||||||
(подпись, инициал имени, фамилия) | |||||||||
Члены военно-врачебной комиссии: | |||||||||
(подпись, инициал имени, фамилия) | |||||||||
(подпись, инициал имени, фамилия) | |||||||||
Секретарь военно-врачебной комиссии | |||||||||
(подпись, инициал имени, фамилия) | |||||||||
Заключение военно-врачебной комиссии отправлено: | |||||||||
(указать адрес, дату, исходящий номер) | |||||||||
________________ * Утверждено постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 года N 565. | |||||||||