Об определении форм документации (кроме унифицированных форм медицинской документации), необходимых для деятельности военно-врачебных комиссий, созданных в Вооруженных Силах Российской Федерации (с изменениями на 12 сентября 2018 года) (утратил силу с 03.03.2021 на основании приказа Министра обороны Российской Федерации от 18.01.2021 N 21)

Угловой штамп
военно-медицинской организации

СПРАВКА
о состоянии здоровья гражданина, выезжающего в иностранное государство

1. Фамилия, имя, отчество

2. Дата рождения

(день, месяц, год)

3. Воинское звание

4. Войсковая часть

5. Жалобы:

6. Краткий анамнез:

7. Перенесенные заболевания:

8. Противопоказания для проведения профилактических прививок:

9. Результаты диагностических исследований:

10. Заключение врачей-специалистов:

врач-хирург:

врач-терапевт:

врач-невролог:

врач-психиатр:

врач-офтальмолог:

врач-оториноларинголог:

врач-дерматовенеролог:

врач-стоматолог:

врач-акушер-гинеколог:

врачи других специальностей:

11. Диагноз:

12. Заключение военно-врачебной комиссии:

(указать наименование

военно-врачебной комиссии)

Председатель военно-врачебной комиссии

(подпись, инициал имени, фамилия)

Секретарь военно-врачебной комиссии

(подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.

"

"

20

г.

Почтовый адрес военно-врачебной комиссии:

Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии:

Почтовый адрес вышестоящей военно-врачебной комиссии: