Об определении форм документации (кроме унифицированных форм медицинской документации), необходимых для деятельности военно-врачебных комиссий, созданных в Вооруженных Силах Российской Федерации (с изменениями на 12 сентября 2018 года) (утратил силу с 03.03.2021 на основании приказа Министра обороны Российской Федерации от 18.01.2021 N 21)

КАРТА
медицинского освидетельствования гражданина, пребывающего в запасе

1. Фамилия, имя, отчество, дата рождения

2. Воинское звание

3. Военно-учетная специальность

4. Результаты медицинского обследования:

Наименование диагностических исследований, физиологических показателей организма

Дата, результат

Дата, результат

Дата, результат

1

2

3

4

Общий (клинический) анализ крови

Общий анализ мочи

Флюорография (рентгенография) легких в двух проекциях

Электрокардиография в покое

Исследование уровня глюкозы в крови

Внутриглазное давление

Дополнительные обязательные диагностические исследования до начала медицинского освидетельствования

     5. Результаты медицинского освидетельствования:

Врачи-специалисты, диагноз, заключение военно-врачебной комиссии

Дата, результат

Дата, результат

1

2

3

Врач-хирург

Врач-терапевт

Врач-невролог

Врач-психиатр

Врач-офтальмолог

Врач-оториноларинголог

Врач-стоматолог

Врачи других специальностей

Диагноз

1

2

3

Заключение о категории годности к военной службе, годности к службе по

На основании статьи____ пункта статьи____ графы_____ расписания болезней* и Требований к состоянию здоровья отдельных

На основании статьи____ пункта статьи____ графы___ расписания болезней* и Требований к состоянию здоровья отдельных

военно-учетной

категорий граждан**

категорий граждан**

специальности

Председатель военно-врачебной

Председатель военно-врачебной

комиссии

комиссии

(подпись,

(подпись,

инициал имени, фамилия)

инициал имени, фамилия)

Секретарь военно-врачебной

Секретарь военно-врачебной

комиссии

комиссии

(подпись,

(подпись,

инициал имени, фамилия)

инициал имени, фамилия)

М.П.

М.П.

________________

* Раздел II Требований к состоянию здоровья граждан при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу (военные сборы), граждан, поступающих на военную службу по контракту, граждан, поступающих в военно-учебные заведения, военнослужащих, граждан, пребывающих в запасе Вооруженных Сил Российской Федерации (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 года N 565).

** Приложение N 1 к приказу Министра обороны Российской Федерации от 20 октября 2014 года N 770 "О мерах по реализации в Вооруженных Силах Российской Федерации правовых актов по вопросам проведения военно-врачебной экспертизы" (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 8 декабря 2014 года, регистрационный N 35094).