Об определении форм документации (кроме унифицированных форм медицинской документации), необходимых для деятельности военно-врачебных комиссий, созданных в Вооруженных Силах Российской Федерации (с изменениями на 12 сентября 2018 года) (утратил силу с 03.03.2021 на основании приказа Министра обороны Российской Федерации от 18.01.2021 N 21)

Место
для фотокарточки
(печать военного комиссариата муниципального образования (муниципальных образований))

КАРТА
медицинского освидетельствования гражданина, поступающего на военную службу по контракту

1. Фамилия, имя, отчество, дата рождения

2. Место жительства

3. Перенесенные заболевания, травмы, данные диспансерного учета:

4. Аллергологический анамнез:

5. Род войск, военно-учетная специальность (специальность в соответствии с занимаемой

должностью по предназначению):

6. Результаты медицинского обследования:

Наименование диагностических исследований

Дата проведения

Результат

1

2

3

Антропометрия (измерение роста стоя, массы тела)

Флюорография (рентгенография) легких в двух проекциях

Общий (клинический) анализ крови

Общий анализ мочи

Электрокардиография в покое и с физическими упражнениями

Исследование на наркотические средства

Исследование крови на антитела к вирусу иммунодефицита человека

Исследование крови на маркеры гепатита В и С

Серологические реакции на сифилис

Дополнительные обязательные диагностические исследования, проводимые до начала медицинского освидетельствования

7. Результаты медицинского освидетельствования:

Врачи-специалисты, диагноз, заключение военно-врачебной комиссии

Предварительное медицинское освидетельствование "__"_______ 20__г.

Окончательное медицинское освидетельствование "__"_______ 20__г.

1

2

3

Врач-хирург

Врач-терапевт

Врач-невролог

Врач-психиатр

Врач-офтальмолог

Врач-оториноларинголог

Врач-стоматолог

Врач-дерматовенеролог

Врачи других специальностей

Диагноз

Заключение о категории годности к военной службе, годности к службе по военно-учетной специальности

На основании статьи____ пункта статьи____ графы_____ расписания болезней* и Требований к состоянию здоровья отдельных

На основании статьи____ пункта статьи____ графы___ расписания болезней* и Требований к состоянию здоровья отдельных

(специальности в

категорий граждан**

категорий граждан**

соответствии с

занимаемой

Председатель военно-врачебной

Председатель военно-врачебной

должностью по

комиссии

комиссии

предназначению)

(подпись,

(подпись,

инициал имени, фамилия)

инициал имени, фамилия)

Секретарь военно-врачебной

Секретарь военно-врачебной

комиссии

комиссии

(подпись,

(подпись,

инициал имени, фамилия)

инициал имени, фамилия)

М.П.

М.П.

_________________

* Раздел II Требований к состоянию здоровья граждан при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу (военные сборы), граждан, поступающих на военную службу по контракту, граждан, поступающих в военно-учебные заведения, военнослужащих, граждан, пребывающих в запасе Вооруженных Сил Российской Федерации (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 года N 565).

** Приложение N 1 к приказу Министра обороны Российской Федерации от 20 октября 2014 года N 770 "О мерах по реализации в Вооруженных Силах Российской Федерации правовых актов по вопросам проведения военно-врачебной экспертизы" (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 8 декабря 2014 года, регистрационный N 35094).