Об определении форм документации (кроме унифицированных форм медицинской документации), необходимых для деятельности военно-врачебных комиссий, созданных в Вооруженных Силах Российской Федерации (с изменениями на 12 сентября 2018 года) (утратил силу с 03.03.2021 на основании приказа Министра обороны Российской Федерации от 18.01.2021 N 21)

Угловой штамп
военно-медицинской (медицинской)
организации, соединения, воинской части,
военной профессиональной
образовательной организации,
военной образовательной
организации высшего образования

СВИДЕТЕЛЬСТВО О БОЛЕЗНИ

N____

"

"

20

г. военно-врачебной комиссией

(наименование военно-медицинской (медицинской) организации,

соединения, воинской части, военной профессиональной образовательной

организации, военной образовательной организации высшего образования)

по направлению

(указать должностное лицо, дату, номер документа)

освидетельствован:

1. Фамилия, имя, отчество

2. Дата рождения

, в Вооруженных Силах Российской Федерации с

(день, месяц, год)

(месяц, год)

3. Воинское звание

4. Занимаемая воинская должность

,

военно-учетная специальность (специальность в соответствии с занимаемой должностью)

5. Войсковая часть

6. Направлен для прохождения военной службы по призыву:

(указать военный комиссариат муниципального образования (муниципальных образований),

день, месяц, год)

7. Поступил на военную службу по контракту:

(указать, с кем и когда (день, месяц, год) заключен

контракт о прохождении военной службы)

8. Жалобы:

9. Анамнез:

10. Находился на обследовании и лечении:

(указать военно-медицинские организации,

иные медицинские организации,

время пребывания в них)

11. Данные объективного исследования:

12. Результаты диагностических исследований:

13. Диагноз, статья, пункт статьи расписания болезней*, причинная связь увечья, заболевания:

14. Заключение военно-врачебной комиссии:

на основании статьи

пункта статьи

графы

расписания

болезней* и Требований к состоянию здоровья отдельных категорий граждан**

Председатель военно-врачебной комиссии

(подпись, инициал имени, фамилия)

Секретарь военно-врачебной комиссии

(подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.

Почтовый адрес военно-врачебной комиссии:

Почтовый адрес освидетельствуемого:

Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии:

Почтовый адрес вышестоящей военно-врачебной комиссии:

________________

* Раздел II Требований к состоянию здоровья граждан при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу (военные сборы), граждан, поступающих на военную службу по контракту, граждан, поступающих в военно-учебные заведения, военнослужащих, граждан, пребывающих в запасе Вооруженных Сил Российской Федерации (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 года N 565).

** Приложение N 1 к приказу Министра обороны Российской Федерации от 20 октября 2014 года N 770 "О мерах по реализации в Вооруженных Силах Российской Федерации правовых актов по вопросам проведения военно-врачебной экспертизы" (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 8 декабря 2014 года, регистрационный N 35094).