Об определении форм документации (кроме унифицированных форм медицинской документации), необходимых для деятельности военно-врачебных комиссий, созданных в Вооруженных Силах Российской Федерации (с изменениями на 12 сентября 2018 года) (утратил силу с 03.03.2021 на основании приказа Министра обороны Российской Федерации от 18.01.2021 N 21)

ПРОТОКОЛ
заседания военно-врачебной комиссии по очному медицинскому освидетельствованию

от "

"

20

г. N

(наименование военно-медицинской (медицинской) организации, соединения, воинской части,

военной профессиональной образовательной организации, военной образовательной организации

высшего образования, клинический профиль военно-врачебной комиссии)

N п/п

Фамилия, имя, отчество, дата рождения (день, месяц, год), воинское звание, занимаемая воинская должность, военно-учетная специальность (специальность в соответствии с занимаемой должностью), воинская часть, сведения о призыве на военную службу (указать призывную комиссию муниципального образования субъекта Российской Федерации, день, месяц, год), сведения о поступлении на военную службу по контракту (день, месяц, год, кем отобран), кем направлен на медицинское освидетельствование

Жалобы и краткий анамнез

Данные объективного обследования, результаты специальных исследований, диагноз, статья, пункт статьи расписания болезней*, причинная связь увечья, заболевания

Заклю-
чение военно-
врачебной комиссии

Заклю-
чение выше-
стоящей военно-
врачебной комиссии

1

2

3

4

5

6

Председатель военно-врачебной комиссии

(подпись, инициал имени, фамилия)

Члены военно-врачебной комиссии:

(подпись, инициал имени, фамилия)

(подпись, инициал имени, фамилия)

Секретарь военно-врачебной комиссии

(подпись, инициал имени, фамилия)