На бланке медицинской организации ФМБА России
Главному врачу | ||||||||||||||||||||||||||
В соответствии с п. 8 части 4 ст.13 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", а также п. 7 "Правил прохождения обязательного психиатрического освидетельствования работниками, осуществляющими отдельные виды деятельности, в том числе деятельность, связанную с источниками повышенной опасности (с влиянием вредных веществ и неблагоприятных производственных факторов), а также работающими в условиях повышенной опасности", утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 23.09.2002 N 695, прошу предоставить сведения о пребывании под наблюдением врача-психиатра (психиатра-нарколога) (нужное подчеркнуть) гр-на(-ки) ________________________, ____ г.р., | ||||||||||||||||||||||||||
зарегистрированного(-ую) по адресу | ||||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | |||||||||||||||||||||||
М.П. | ||||||||||||||||||||||||||
Я, | , | |||||||||||||||||||||||||
(ф.и.о.) | ||||||||||||||||||||||||||
паспорт | N | выдан " | " | г. | ||||||||||||||||||||||
согласен на предоставление сведений о состоянии моего психического здоровья | ||||||||||||||||||||||||||
от | в адрес ФГБУЗ | ФМБА России. | ||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | |||||||||||||||||||||||
подпись | ||||||||||||||||||||||||||