Точный
Недействующий

О создании на базе медицинских организаций, подведомственных Федеральному медико-биологическому агентству, врачебных психиатрических комиссий по проведению обязательного психиатрического освидетельствования работников, осуществляющих отдельные виды деятельности, в том числе деятельность, связанную с источниками повышенной опасности (с влиянием вредных веществ и неблагоприятных производственных факторов), а также работающих в условиях повышенной опасности (отменен на основании приказа ФМБА России от 09.02.2018 N 28)

Приложение N 5

УТВЕРЖДЕНО
приказом ФМБА России
от 7 сентября 2015 года N 170

     

Отказ от обязательного психиатрического освидетельствования

Я

(фамилия, имя, отчество)

года рождения, проживающий(-ая) по адресу:

отказываюсь от проведения мне обязательного психиатрического освидетельствования.

Настоящим подтверждаю, что мне разъяснены возможные последствия отказа от обязательного психиатрического освидетельствования, включая возможность и обязанность работодателя не допускать меня к выполнению отдельных видов профессиональной деятельности.

"

"

20

года.

Подпись пациента

Расписался в моем присутствии:

Врач

(подпись)

(должность, Ф.И.О.)