На бланке медицинской организации ФМБА России
Решение врачебной психиатрической комиссии
N _____ от "__" ____________ 20__ г.
Ф.И.О.: | ||||||||||
Дата рождения: " | " | г. | ||||||||
В соответствии с постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 28.04.93 N 377 (ред. от 23.09.2002), по результатам обязательного психиатрического освидетельствования отсутствуют (имеются) противопоказания для допуска к работе в должности | ||||||||||
(указать влияния вредных веществ и (или) неблагоприятных производственных факторов) | ||||||||||
Председатель | / | / | ||||||||
Секретарь | / | / | ||||||||
Члены комиссии | / | / | ||||||||
/ | / | |||||||||
М.П. | ||||||||||