Об утверждении формы и Порядка предоставления органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления и организациями независимо от их организационно-правовых форм информации об исполнении возложенных на них индивидуальной программой реабилитации или абилитации инвалида и индивидуальной программой реабилитации или абилитации ребенка-инвалида мероприятий в федеральные государственные учреждения медико-социальной экспертизы (с изменениями на 29 мая 2020 года)

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии):

2. Дата рождения: день

месяц

год

3. Возраст (число полных лет (для ребенка в возрасте до 1 года число полных месяцев):

4. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается адрес места пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации, место нахождения пенсионного дела инвалида (ребенка-инвалида), выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации) (указываемое подчеркнуть):

4.1. государство:

4.2. почтовый индекс:

4.3. субъект Российской Федерации:

4.4. район:

4.5. населенный пункт (4.5.1.

городское поселение 4.5.2.

сельское поселение):

4.6. улица:

4.7. дом/корпус/строение:

/

/

4.8. квартира:

5. Лицо без определенного места жительства

6. Лицо без постоянной регистрации

7. Контактная информация:

7.1. Контактные телефоны:

7.2. Адрес электронной почты:

8. Страховой номер индивидуального лицевого счета: