Об утверждении формы направления на медицинское обследование, а также перечня исследований при проведении медицинского обследования и формы заключения о состоянии здоровья ребенка-сироты, ребенка, оставшегося без попечения родителей, помещаемого под надзор в организацию для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей
Приложение N 3
к приказу
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 13 октября 2015 года N 711н
Форма
Заключение
о состоянии здоровья ребенка-сироты, ребенка, оставшегося без попечения родителей, помещаемого под надзор в организацию для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей
Выдано | ||||||
(наименование и адрес медицинской организации) | ||||||
Предоставляется | ||||||
(наименование, адрес организации для детей-сирот и детей, | ||||||
оставшихся без попечения родителей, Ф.И.О. руководителя) | ||||||
Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка | ||||||
Дата рождения | Пол мужской/женский (нужное подчеркнуть) | |||||
Дата проведения медицинского обследования | ||||||
Заключение | ||||||
Практически здоров да/нет (нужное подчеркнуть); | ||||||
Диагноз | (код по МКБ-10): | |||||
а) функциональные отклонения/хроническое заболевание (нужное подчеркнуть); | ||||||
б) диагноз предварительный/уточненный (нужное подчеркнуть); | ||||||
в) диспансерное наблюдение: велось ранее/проводится впервые (нужное подчеркнуть); | ||||||
Оценка физического развития: | ||||||
рост _____________ см; вес ____________ кг; окружность головы ___________ см; | ||||||
физическое развитие: нормальное, отклонение - дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост (нужное подчеркнуть); | ||||||
________________
При отсутствии сведений о фамилии, имени и отчестве ребенка указывается номер и дата направления на медицинское обследование ребенка-сироты, ребенка, оставшегося без попечения родителей, помещаемого под надзор в организацию для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей.
При отсутствии сведений о дате рождения ребенка указывается возраст ребенка, установленный на основании результатов медицинского осмотра врачами при проведении медицинского обследования.
Заключение с приложением результатов медицинского обследования ребенка.
Оценка психического развития (состояния): | |||
для детей 0-4 лет включительно: | |||
познавательная функция | (возраст развития); | ||
моторная функция | (возраст развития); | ||
эмоциональная и социальная функции | (возраст развития); | ||
предречевое и речевое развитие | (возраст развития); | ||
для детей 5-17 лет включительно:
психомоторная сфера: норма/отклонение (нужное подчеркнуть);
интеллект: норма/отклонение (нужное подчеркнуть);
эмоционально-вегетативная сфера: норма/отклонение (нужное подчеркнуть);
инвалидность: наличие/отсутствие (нужное подчеркнуть);
группа состояния здоровья: I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть);
медицинская группа для занятий физической культурой: основная, подготовительная, специальная А или Б (нужное подчеркнуть).
(подпись) | (Ф.И.О. руководителя медицинской организации) | |
М.П. | ||
"__" __________ ___ г. | ||
(дата оформления) | ||
Электронный текст документа
подготовлен АО "Кодекс" и сверен по:
Официальный интернет-портал
правовой информации
www.pravo.gov.ru, 28.10.2015,
N 0001201510280025