Об утверждении формы направления на медицинское обследование, а также перечня исследований при проведении медицинского обследования и формы заключения о состоянии здоровья ребенка-сироты, ребенка, оставшегося без попечения родителей, помещаемого под надзор в организацию для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей
Приложение N 1
к приказу
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 13 октября 2015 года N 711н
Форма
Направление на медицинское обследование ребенка-сироты, ребенка, оставшегося без попечения родителей, помещаемого под надзор в организацию для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей
В | ||||
(наименование и адрес медицинской организации) | ||||
Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, направляющего ребенка-сироту, ребенка, оставшегося без попечения родителей, помещаемого под надзор в организацию для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей (далее - ребенок), и наименование организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения | ||||
родителей | ||||
Направляет на медицинское обследование для вынесения заключения о состоянии здоровья помещаемого под надзор в организацию для детей-сирот и детей, | ||||
оставшихся без попечения родителей | ||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка) | ||||
Пол (мужской/женский) | ||||
Дата рождения (при наличии) | ||||
Заключение прошу направить в | ||||
(указать адрес, номер служебного телефона) | ||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | |
М.П. | ||
"__" __________ ___ г. | ||
(дата оформления) | ||
________________
При отсутствии сведений о фамилии, имени и отчестве ребенка делается пометка, что данные неизвестны.
При отсутствии сведений о дате рождения ребенка делается пометка, что возраст ребенка неизвестен.