Об утверждении форм заявлений, представляемых в связи с выдачей дубликата разрешения на работу, внесением изменений в сведения, содержащиеся в разрешении на работу (не применяется с 22.10.2017 на основании приказа МВД России от 14.08.2017 N 637)

ЦВЕТНОЕ ФОТО

(30х40 мм)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В СВЕДЕНИЯ, СОДЕРЖАЩИЕСЯ В РАЗРЕШЕНИИ НА РАБОТУ

(ФМС России/наименование территориального органа ФМС России)

Прошу внести изменения в сведения, содержащиеся в разрешении на работу, в связи с:

(нужное отметить)

х

или

v

)

изменением фамилии, имени или отчества (при наличии)

изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность

изменением профессии (специальности, должности, вида трудовой деятельности) (для иностранных граждан (лиц без

гражданства): высококвалифицированных специалистов; обучающихся по очной форме; направляемых для работы в расположенные на территории Российской Федерации филиалы, представительства и дочерние организации иностранных коммерческих организаций, зарегистрированных на территориях государств - членов Всемирной торговой организации)

изменением наименования работодателя (для иностранных граждан (лиц без гражданства), обучающихся по очной форме)

Сведения об иностранном гражданине (лице без гражданства):

Фамилия:

Имя:

Отчество:

(при наличии)

Гражданство (подданство):

(или государство постоянного
(преимущественного) проживания)

Место рождения:

(государство, населенный пункт)

Дата рождения:

Пол:

М

Ж

(число)

(месяц)

(год)

Адрес постоянного проживания

Документ, удостоверяющий личность:

(вид)

серия

N

дата выдачи

(число) (месяц)

(год)

кем выдан:

Контактный телефон:

Сведения о ранее выданном разрешении на работу, в которое вносятся изменения:

Разрешение на работу

выдано:

(ФМС России/наименование территориального органа ФМС России, выдавшего разрешение на работу)

Срок действия: с

по

(число) (месяц)

(год)

(число) (месяц)

(год)

Разрешение на работу: серия

N

Бланк разрешения на работу: серия

N

Профессия (специальность,

должность, вид деятельности):

Изменившиеся сведения, которые должны быть внесены в разрешение на работу:

Фамилия:

Имя:

Отчество:

(при наличии)

Документ, удостоверяющий личность:

(вид)

серия

N

дата выдачи

(число) (месяц)

(год)

кем выдан:

Профессия (специальность,

должность, вид деятельности):

Наименование

работодателя:

Мне разъяснено, что указание в заявлении неверных (ложных) сведений может повлечь за собой отказ во внесении изменений в сведения, содержащиеся в разрешении на работу.

     Подтверждаю достоверность указанных мною в заявлении сведений.

     С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных, необходимых для внесения изменений в сведения, содержащиеся в разрешении на работу, согласен.

(подпись заявителя)

(дата)

Дата приема документов:

рег. N:

(число) (месяц)

(год)

Документы принял:

(должность, фамилия, имя, отчество должностного лица, принявшего документы)

(подпись)

Решение о внесении изменений в сведения,

содержащиеся в разрешении на работу, принял:

(должность, фамилия, имя, отчество должностного лица, принявшего решение о внесении изменений в сведения, содержащиеся в разрешении на работу)

(подпись)

(дата)

Сведения о выданном разрешении на работу с измененными сведениями:

Разрешение на работу: серия

N

Бланк разрешения на работу: серия

N

Дата выдачи:

(число)

(месяц)

(год)