Книга учета граждан, направленных на медицинское обследование | ||||||||
(наименование военного комиссариата муниципального образования (муниципальных образований)) | ||||||||
Начата " | " | 20 | г. | |||||
Окончена " | " | 20 | г |
N п/п | Фамилия, имя, отчество, дата рождения гражданина, направляемого на медицинское обследование. Наименование муниципального образования | Диагноз заболевания при направлении гражданина на медицинское обследование в медицинскую организацию | Наимено- | Дата на- | Дата явки гражданина с медицинского обследо- | Диагноз заболевания, статья, пункт статьи расписания болезней. Итоговое заключение о категории годности к военной службе, показатель предназна- | Номер протокола заседания призывной комиссии, дата заседания призывной комиссии и порядковый номер гражданина в протоколе |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
. |
(подпись, инициал имени, фамилия военного комиссара муниципального образования (муниципальных образований)) | ||||||
" | " | 20 | г. |