Действующий

Об определении форм документов, заполняемых врачами-специалистами, врачами, руководящими работой по медицинскому освидетельствованию граждан, при первоначальной постановке граждан на воинский учет, при призыве граждан на военную службу, при медицинском осмотре граждан, не пребывающих в запасе, призванных на военную службу, перед направлением их к месту прохождения военной службы, при контрольном медицинском освидетельствовании граждан, получивших отсрочку или освобождение от призыва на военную службу по состоянию здоровья, и граждан, заявивших о несогласии с заключением об их годности к военной службе по результатам медицинского освидетельствования, и правил их заполнения (с изменениями на 12 сентября 2018 года)

Приложение N 3
к приказу
Министра обороны
Российской Федерации
от 16 сентября 2015 года N 533

Форма


Лист медицинского освидетельствования

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

Жалобы:











Анамнез:



















Данные объективного исследования:

Оборотная сторона формы


Результаты диагностических исследований:





















Диагноз:


Заключение врача-специалиста: на основании статьи ___ пункта статьи ___ графы _ расписания болезней и таблицы 1 (раздел II Требований к состоянию здоровья граждан при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу (военные сборы), граждан, поступающих на военную службу по контракту, граждан, поступающих в военно-учебные заведения, военнослужащих, граждан, пребывающих в запасе Вооруженных Сил Российской Федерации, приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 года N 565)


(указать категорию годности к военной службе, показатель предназначения)


(подпись, инициал имени, фамилия врача)

"	"	20	г.