Об определении форм документов, заполняемых врачами-специалистами, врачами, руководящими работой по медицинскому освидетельствованию граждан, при первоначальной постановке граждан на воинский учет, при призыве граждан на военную службу, при медицинском осмотре граждан, не пребывающих в запасе, призванных на военную службу, перед направлением их к месту прохождения военной службы, при контрольном медицинском освидетельствовании граждан, получивших отсрочку или освобождение от призыва на военную службу по состоянию здоровья, и граждан, заявивших о несогласии с заключением об их годности к военной службе по результатам медицинского освидетельствования, и правил их заполнения (с изменениями на 12 сентября 2018 года)
Приложение N 6
к приказу
Министра обороны
Российской Федерации
от 16 сентября 2015 года N 533
Правила заполнения медицинского заключения о состоянии здоровья гражданина
(с изменениями на 12 сентября 2018 года)
1. Настоящие Правила устанавливают требования к заполнению медицинского заключения о состоянии здоровья гражданина (далее - медицинское заключение) по завершении медицинского обследования в амбулаторных или стационарных условиях в медицинской организации государственной или муниципальной системы здравоохранения (далее - медицинская организация), проведенного при первоначальной постановке на воинский учет или призыве на военную службу в целях уточнения диагноза заболевания.
2. Медицинское заключение заполняется в двух экземплярах в медицинской организации на граждан, направленных на медицинское обследование в медицинскую организацию.
3. Все записи в медицинском заключении производятся на русском языке.
4. Медицинское заключение заполняется разборчиво, четко, гелевой, капиллярной, перьевой или шариковой ручкой фиолетового, синего или черного цветов либо с применением печатающих устройств.
5. В медицинском заключении не допускаются помарки, подчистки и иные исправления.
6. В военном комиссариате субъекта Российской Федерации (военном комиссариате муниципального образования (муниципальных образований)) в медицинском заключении указываются:
(Абзац в редакции, введенной в действие с 16 октября 2018 года приказом Министра обороны Российской Федерации от 12 сентября 2018 года N 499. - См. предыдущую редакцию)
а) в числителе номера медицинского заключения - порядковый номер, под которым гражданин внесен в протокол заседания призывной комиссии;
б) фамилия, имя и отчество гражданина - в именительном падеже, полностью, без сокращения или замены имени и отчества инициалами, а дата рождения с указанием дня, месяца и года рождения - арабскими цифрами (число и месяц - двухзначными, год - четырехзначными). Запись указанных данных производится на основании данных, указанных в документе, удостоверяющем личность;
в) полное наименование военного комиссариата субъекта Российской Федерации (военного комиссариата муниципального образования (муниципальных образований)), направившего на медицинское обследование освидетельствуемого, - в родительном падеже;
(Подпункт в редакции, введенной в действие с 16 октября 2018 года приказом Министра обороны Российской Федерации от 12 сентября 2018 года N 499. - См. предыдущую редакцию)
г) дата и номер направления, выданного гражданину военным комиссариатом субъекта Российской Федерации (военным комиссариатом муниципального образования (муниципальных образований)), - арабскими цифрами.
(Подпункт в редакции, введенной в действие с 16 октября 2018 года приказом Министра обороны Российской Федерации от 12 сентября 2018 года N 499. - См. предыдущую редакцию)
7. В медицинской организации в медицинском заключении указываются:
а) в знаменателе номера медицинского заключения - порядковый номер медицинской карты стационарного (амбулаторного) больного;
б) условия проведения медицинского обследования гражданина;
в) в разделе "Жалобы" - основные жалобы, подтверждающие имеющееся заболевание на момент медицинского освидетельствования, а при отсутствии жалоб у гражданина вносится запись: "не предъявляет";
г) в разделе "Анамнез" - дата, когда заболевание было выявлено. Анамнез отражается в хронологическом порядке с указанием медицинского документа, подтверждающего диагноз заболевания. При отсутствии подтверждающих документов в данном разделе указывается, что сведения о перенесенных гражданином заболеваниях внесены со слов освидетельствованного.
Наиболее существенные разделы анамнеза следует детализировать в целях подтверждения или уточнения характера течения заболевания (с указанием частоты рецидивов заболевания, сезонности заболевания, эффективности проводимого лечения и других особенностей течения заболевания);
д) в разделе "Данные объективного исследования" - объективный статус гражданина с подробным описанием признаков (симптомов) заболеваний органов и систем органов, обосновывающих диагноз;
е) в разделе "Результаты диагностических исследований" - результаты флюорографического (рентгенологического) исследования легких, общего (клинического) анализа крови и общего анализа мочи, а также результаты диагностических исследований, которые послужили основой для установления диагноза заболевания.
Описание результатов диагностических исследований осуществляется с указанием арабскими цифрами даты их проведения (число и месяц - двухзначными, год - четырехзначными) и номеров диагностических исследований.
При описании диагностических исследований отражаются значения основных показателей данного исследования и основанное на них заключение.
Например: "Показатели ФВД N 88 от 19.04.2014: ОФВ - 62%, ЖЕЛ - 64%, ОФВ
/ФЖЕЛ - 68%, ПСВ - 66% от должной. Бронходилатационный тест - прирост ОФВ
18% (360 мл). Заключение: нарушение вентиляционной функции по обструктивному типу (обструкция II). Бронходилатационный тест положительный".
В данный раздел также вносятся результаты повторных диагностических исследований, подтверждающих наличие и динамику патологического процесса.
При отсутствии патологических изменений результаты диагностических исследований излагаются кратко, например: "ЭКГ от 08.08.2015 N 34 - без патологии" или "ЭФГДС от 31.05.2015 N 29 - без патологии";