Об определении форм документов, заполняемых врачами-специалистами, врачами, руководящими работой по медицинскому освидетельствованию граждан, при первоначальной постановке граждан на воинский учет, при призыве граждан на военную службу, при медицинском осмотре граждан, не пребывающих в запасе, призванных на военную службу, перед направлением их к месту прохождения военной службы, при контрольном медицинском освидетельствовании граждан, получивших отсрочку или освобождение от призыва на военную службу по состоянию здоровья, и граждан, заявивших о несогласии с заключением об их годности к военной службе по результатам медицинского освидетельствования, и правил их заполнения (с изменениями на 12 сентября 2018 года)

Угловой штамп
медицинской организации

МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
о состоянии здоровья гражданина N____/_____

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

находился по направлению военного комиссара (военного комиссара муниципального образования (муниципальных образований))

(наименование субъекта Российской Федерации,

военного комиссариата муниципального образования (муниципальных образований))

от " __ " ______ 20 __ г. N ___ на медицинском обследовании в амбулаторных/стационарных

условиях (ненужное зачеркнуть) в

(наименование медицинской организации)

с " ___ " ________ 20 __ г. по " ___ " ________ 20 __ г.

Жалобы:

Анамнез:

Данные объективного исследования:

Результаты диагностических исследований:

Диагноз:

Руководитель (главный врач, заведующий) медицинской организации

(подпись, инициал имени, фамилия)

Заведующий (начальник) отделения

(подпись, инициал имени, фамилия)

Врач, проводивший медицинское обследование

(подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.

Почтовый адрес медицинской организации: