Действующий

Об определении форм документов, заполняемых врачами-специалистами, врачами, руководящими работой по медицинскому освидетельствованию граждан, при первоначальной постановке граждан на воинский учет, при призыве граждан на военную службу, при медицинском осмотре граждан, не пребывающих в запасе, призванных на военную службу, перед направлением их к месту прохождения военной службы, при контрольном медицинском освидетельствовании граждан, получивших отсрочку или освобождение от призыва на военную службу по состоянию здоровья, и граждан, заявивших о несогласии с заключением об их годности к военной службе по результатам медицинского освидетельствования, и правил их заполнения (с изменениями на 12 сентября 2018 года)

Приложение N 1
к приказу
Министра обороны
Российской Федерации
от 16 сентября 2015 года N 533

Форма

Карта медицинского освидетельствования гражданина, подлежащего призыву на военную службу


1. Фамилия, имя, отчество, дата рождения



2. Место жительства:



3. Профилактические прививки:





4. Перенесенные заболевания, травмы, данные диспансерного учета:











5. Аллергологический анамнез:



6. Результаты обследования:


N п/п	Наименование диагностических исследований	Результаты диагностических исследований
6.1	Флюорография (рентгенография) легких в двух проекциях	" _ "___ 20 _ года N ___ норма/ см. подпункт 6.8	" _ "___ 20 _ года N ___ норма/ см. подпункт 6.8	" _ "___ 20 _ года N ___ норма/ см. подпункт 6.8
6.2	Общий (клинический) анализ крови	" _ "___ 20 _ года N ___ норма/ см. подпункт 6.8	" _ "___ 20 _ года N ___ норма/ см. подпункт 6.8	" _ "___ 20 _ года N ___ норма/ см. подпункт 6.8
6.3	Общий анализ мочи	" _ "___ 20 _ года N ___ норма/ см. подпункт 6.8	" _ "___ 20 _ года N ___ норма/ см. подпункт 6.8	" _ "___ 20 _ года N ___ норма/ см. подпункт 6.8
6.4	Электрокардиография в покое	" _ "___ 20 _ года N ___ норма/ см. подпункт 6.8	" _ "___ 20 _ года N ___ норма/ см. подпункт 6.8	" _ "___ 20 _ года N ___ норма/ см. подпункт 6.8
6.5	Исследование крови на антитела к вирусу иммунодефицита человека	" _ "___ 20 _ года N ___ норма/ см. подпункт 6.8	" _ "___ 20 _ года N ___ норма/ см. подпункт 6.8	" _ "___ 20 _ года N ___ норма/ см. подпункт 6.8
6.6	Исследование крови на маркеры гепатита В и С	" _ "___ 20 _ года N ___ норма/ см. подпункт 6.8	" _ "___ 20 _ года N ___ норма/ см. подпункт 6.8	" _ "___ 20 _ года N ___ норма/ см. подпункт 6.8
6.7	Другие диагностические исследования	" _ "___ 20 _ года N ___ норма/ см. подпункт 6.8	" _ "___ 20 _ года N ___ норма/ см. подпункт 6.8	" _ "___ 20 _ года N ___ норма/ см. подпункт 6.8
6.8	Патологические изменения в исследованиях
6.9	Рост/масса тела/ИМТ	______ / _____ / _____	______ / _____ / _____	______ / ____ / _____

Оборотная сторона формы

7. Результаты освидетельствования:


N п/п	Врачи- специалисты	Постановка на воинский учет	Призыв на военную службу			Медицинский осмотр на сборном пункте
		" _" ____ 20 __ г.	" __" ____ 20 __ г.	" __" ____ 20 __ г.	" __" ____ 20 __ г.	" __" ____ 20 __ г.	"__-" ____ 20 __ г.
7.1	Врач-хирург	________ ст. _____ кат. ____ _______ (подпись)	________ ст. _____ кат. ____ _______ (подпись)	________ ст. _____ кат. ____ _______ (подпись)	________ ст. _____ кат. ____ ________ (подпись)	________ ст. _____ кат. ____ _______ (подпись)	________ ст. _____ кат. ____ _______ (подпись)
7.2	Врач-терапевт	________ ст. _____ кат. ____ _______ (подпись)	________ ст. _____ кат. ____ _______ (подпись)	________ ст. _____ кат. ____ _______ (подпись)	________ ст. _____ кат. ____ ________ (подпись)	________ ст. _____ кат. ____ _______ (подпись)	________ ст. _____ кат. ____ _______ (подпись)
7.3	Врач-невролог	________ ст. _____ кат. ____ _______ (подпись)	________ ст. _____ кат. ____ _______ (подпись)	________ ст. _____ кат. ____ _______ (подпись)	________ ст. _____ кат. ____ ________ (подпись)	________ ст. _____ кат. ____ _______ (подпись)	________ ст. _____ кат. ____ _______ (подпись)
7.4	Врач-психиатр	________ ст. _____ кат. ____ _______ (подпись)	________ ст. _____ кат. ____ _______ (подпись)	________ ст. _____ кат. ____ _______ (подпись)	________ ст. _____ кат. ____ ________ (подпись)	________ ст. _____ кат. ____ _______ (подпись)	________ ст. _____ кат. ____ _______ (подпись)
7.5	Врач- офтальмолог	________ ст. _____ кат. ____ _______ (подпись)	________ ст. _____ кат. ____ _______ (подпись)	________ ст. _____ кат. ____ _______ (подпись)	________ ст. _____ кат. ____ ________ (подпись)	________ ст. _____ кат. ____ _______ (подпись)	________ ст. _____ кат. ____ _______ (подпись)
7.6	Врач- оторинола- ринголог	________ ст. _____ кат. ____ _______ (подпись)	________ ст. _____ кат. ____ _______ (подпись)	________ ст. _____ кат. ____ _______ (подпись)	________ ст. _____ кат. ____ ________ (подпись)	________ ст. _____ кат. ____ _______ (подпись)	________ ст. _____ кат. ____ _______ (подпись)
7.7	Врач- стоматолог	________ ст. _____ кат. ____ _______ (подпись)	________ ст. _____ кат. ____ _______ (подпись)	________ ст. _____ кат. ____ _______ (подпись)	________ ст. _____ кат. ____ ________ (подпись)	________ ст. _____ кат. ____ _______ (подпись)	________ ст. _____ кат. ____ _______ (подпись)
7.8	Врач- дерматове- неролог	________ ст. _____ кат. ____ _______ (подпись)	________ ст. _____ кат. ____ _______ (подпись)	________ ст. _____ кат. ____ _______ (подпись)	________ ст. _____ кат. ____ ________ (подпись)	________ ст. _____ кат. ____ _______ (подпись)	________ ст. _____ кат. ____ _______ (подпись)
7.9	Другие врачи- специалисты
7.10	Итоговое заключение	Диагноз: ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ст. _____ ________ кат. ____	Диагноз: ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ст. _____ ________ кат. ____	Диагноз: ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ст. _____ ________ кат. ____	Диагноз: ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ст. _____ ________ кат. ____	Диагноз: ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ст. _____ ________ кат. ____	Диагноз: ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ст. _____ ________ кат. ____
7.11	Подпись врача, руководящего работой по медицинскому освидетель- ствованию граждан	________ (подпись, ________ инициал имени, фамилия) М.П.	________ (подпись, ________ инициал имени, фамилия) М.П.	________ (подпись, ________ инициал имени, фамилия) М.П.	________ (подпись, ________ инициал имени, фамилия) М.П.	________ (подпись, ________ инициал имени, фамилия) М.П.	________ (подпись, ________ инициал имени, фамилия) М.П.

Приложение N 1к приказу Министра обороныРоссийской Федерацииот 16 сентября 2015 года N 533Форма

Приложение N 1
к приказу
Министра обороны
Российской Федерации
от 16 сентября 2015 года N 533

Форма