Представление к присвоению квалификационной категории спортивного судьи |
(указывается квалификационная категория спортивного судьи) |
Дата поступления представления и документов (число, |
| Наименование действующей квалификационной категории спортивного судьи | Сроки проведения официального соревнования (с дд/мм/гг | Наимено- | Статус офици- | Наименование должности спортивного судьи и оценка судейства | |||||||
месяц, год) | до дд/мм/гг) | нования | |||||||||||
Фамилия | Дата присвоения предыдущей квалификационной категории | ||||||||||||
Имя | спортивного судьи | ||||||||||||
Отчество (при наличии) | |||||||||||||
Дата рождения (число, месяц, год) | Наименование вида спорта (спортивной дисциплины) | ||||||||||||
Субъект Российской Федерации | Номер-код вид спорта | ||||||||||||
Адрес (место жительства) | Наименование и адрес (место нахождения) организации, | ||||||||||||
Место работы (учебы), должность | осуществляющей учет судейской деятельности спортивного судьи | ||||||||||||
Образование | Спортивное звание (при наличии) | ||||||||||||
Участие в теоретических занятиях, сдача нормативов по физической подготовке (для видов спорта, где такие нормативы предусмотрены правилами вида спорта), сдача квалификационного зачета, прохождение аттестации | Дата (число, месяц, год) | Оценка | |||||||||||
1 | |||||||||||||
2 | |||||||||||||
3 | |||||||||||||
4 | |||||||||||||
5 | |||||||||||||
6 | |||||||||||||
Наименование региональной спортивной федерации или | Наименование органа исполнительной власти субъекта | Решение общероссийской спортивной федерации: | |||||||||||||||||||||
структурного подразделения | Российской Федерации в области | протокол от " | " | 20 | г. N | ||||||||||||||||||
федерального органа исполнительной власти (для военно-прикладных или служебно-прикладных видов спорта) | физической культуры и спорта или федерального органа исполнительной власти, осуществляющего руководство развитием военно-прикладных или служебно-прикладных видов спорта | ||||||||||||||||||||||
Руководитель общероссийской спортивной федерации | |||||||||||||||||||||||
Должность | Фамилия, инициалы | Должность | Фамилия, инициалы | (Фамилия, инициалы) | |||||||||||||||||||
Подпись | Подпись | Подпись | |||||||||||||||||||||
Дата | Дата | Ответственный | |||||||||||||||||||||
(число, месяц, год) | (число, месяц, год) | исполнитель | |||||||||||||||||||||
(Фамилия, инициалы) | Подпись | ||||||||||||||||||||||
М.П. (при наличии) | М.П. | М.П. | |||||||||||||||||||||