Рекомендуемый образец
Представляется в Федеральную службу Российской Федерации по контролю за оборотом наркотиков
Заявление на участие в конкурсе по отбору социально ориентированных некоммерческих организаций, осуществляющих деятельность в области комплексной реабилитации и ресоциализации лиц, осуществляющих незаконное потребление наркотических средств или психотропных веществ, для предоставления субсидий из федерального бюджета на их государственную поддержку |
(полное наименование социально ориентированной некоммерческой организации, осуществляющей деятельность в области комплексной реабилитации и ресоциализации лиц, осуществляющих незаконное потребление наркотических средств или психотропных веществ) |
Сокращенное наименование социально ориентированной некоммерческой организации, осуществляющей деятельность в области комплексной реабилитации и ресоциализации лиц, осуществляющих незаконное потребление наркотических средств или психотропных веществ (далее - организация) | ||
Организационно-правовая форма | ||
Дата регистрации (при создании до 1 июля 2002 года) | ||
Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц (при создании после 1 июля 2002 года) | ||
Основной государственный регистрационный номер | ||
Код(ы) по Общероссийскому классификатору внешнеэкономической деятельности (ОКВЭД) | ||
Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН) | ||
Код причины постановки на учет (КПП) | ||
Номер расчетного счета | ||
Наименование банка | ||
Банковский идентификационный код (БИК) | ||
Номер корреспондентского счета | ||
Адрес (место нахождения) постоянно действующего органа организации | ||
Почтовый адрес | ||
Телефон | ||
Сайт в сети "Интернет" | ||
Адрес электронной почты | ||
Наименование должности руководителя | ||
Фамилия, имя, отчество руководителя | ||
Телефон | ||
Адрес электронной почты | ||
Фамилия, имя, отчество главного бухгалтера (при наличии) | ||
Телефон | ||
Адрес электронной почты | ||
Фамилия, имя, отчество руководителя программы (при наличии) | ||
Телефон | ||
Адрес электронной почты | ||
Количество и наименования субъектов Российской Федерации, на территории которых были реализованы проекты организации | ||
Численность работников | ||
Численность добровольцев | ||
Численность учредителей (участников, членов) | ||
Общая сумма денежных средств, полученных организацией в предыдущем году (тыс. рублей) | ||
в том числе: | ||
пожертвования российских организаций (тыс. рублей) | ||
пожертвования физических лиц (тыс. рублей) | ||
средства, предоставленные из федерального бюджета (тыс. рублей) | ||
средства, предоставленные из бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов (тыс. рублей) | ||
иные поступления (тыс. рублей) |
Информация о видах деятельности, осуществляемых организацией |
Информация о программе, для осуществления мероприятий которой | ||
Наименование программы | ||
Количество и наименования субъектов Российской Федерации, на территории которых будет реализовываться программа | ||
Сроки реализации программы | ||
Сроки реализации мероприятий программы, для осуществления которых запрашивается субсидия из федерального бюджета | ||
Общая сумма планируемых расходов на реализацию программы (рублей*) | ||
Запрашиваемый размер субсидии из федерального бюджета (рублей) | ||
Предполагаемая сумма софинансирования программы за счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов (рублей) | ||
Предполагаемая сумма софинансирования программы за счет внебюджетных источников (рублей) | ||
Приоритетное направление поддержки организации, которому соответствуют мероприятия программы |
Цель программы |
Задачи программы |
Основные мероприятия программы |
Непосредственные результаты программы |
Ожидаемые конечные результаты программы |
Краткое описание опыта организации по информационной, консультационной и методической поддержке деятельности социально ориентированных некоммерческих организаций |
Краткое описание кадрового потенциала организации |
_______________
* Планируемые расходы на реализацию программы указываются в приложении к настоящему заявлению.
Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки на участие в конкурсе по отбору организаций, для предоставления субсидий из федерального бюджета, подтверждаю.
С условиями проведения конкурса по отбору организаций для предоставления субсидий из федерального бюджета ознакомлен и согласен.
(наименование должности | (подпись) | (инициалы, фамилия) | ||||||||
руководителя организации) | ||||||||||
" | " | 20 | г. | М.П. |