Форма заявления об изменении места происхождения (производства) товара (границ географического объекта)
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ | ВХОДЯЩИЙ N | ||||||||
(заполняется Федеральной службой | по интеллектуальной собственности) | ||||||||
В Федеральную службу по интеллектуальной собственности | |||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||||||||
N заявки: | Дата подачи: | ||||||||
Заявитель(и) (Указывается полное наименование юридического лица, полный адрес места нахождения юридического лица (согласно учредительному документу) или Ф.И.О. гражданина и полный адрес места жительства гражданина, название страны) | |||||||||
Телефон(ы) (с кодом страны) | Телефакс(ы) (с кодом страны) | ||||||||
Представитель: | |||||||||
Прошу внести следующие изменения, касающиеся места происхождения (производства) товара (границ географического объекта): | |||||||||
Уплачена пошлина по п.2.6.1 приложения к Положению о пошлинах. | |||||||||
| |||||||||
Для российского юридического лица: | Для иностранного юридического лица | ||||||||
Серия, номер и вид документа, удостоверяющего | |||||||||
Приложение(я) к заявлению: | Количество экз. | Количество листов | |||||||
документ, подтверждающий уплату пошлины (представляется по | |||||||||
инициативе заявителя) | |||||||||
листы для продолжения | |||||||||
документ, подтверждающий согласие на обработку персональных данных | |||||||||
заявителя | |||||||||
документ, подтверждающий согласие на обработку персональных данных | |||||||||
представителя: | |||||||||
не являющегося патентным поверенным | |||||||||
являющегося патентным поверенным | |||||||||
другие документы (указать): | |||||||||
Заявителю известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги. | |||||||||
Подпись | |||||||||
(Подпись, фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) заявителя(ей) или представителя заявителя(ей), или иного уполномоченного лица с указанием должности лица, подписавшего документ (для юридических лиц), дата подписи (при подписании от имени юридического лица подпись руководителя или иного уполномоченного лица удостоверяется печатью при наличии) | |||||||||
"см. продолжение на дополнительном листе" | |||||||||