Форма ходатайства о зачете средств, поступивших в уплату пошлины, или излишне уплаченной суммы пошлины
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ | ВХОДЯЩИЙ N | ||||||||||||||||
(заполняется Федеральной службой | по интеллектуальной собственности) | ||||||||||||||||
В Федеральную службу по интеллектуальной собственности | |||||||||||||||||
ХОДАТАЙСТВО | |||||||||||||||||
N заявки: | Дата подачи: | ||||||||||||||||
Наименование места происхождения товара: | |||||||||||||||||
Заявитель(и) (Указывается полное наименование юридического лица, полный адрес места нахождения юридического лица (согласно учредительному документу) или Ф.И.О. гражданина и полный адрес места жительства гражданина, название страны) | |||||||||||||||||
Телефон(ы) (с кодом страны) | Телефакс(ы) (с кодом страны) | ||||||||||||||||
Представитель: | |||||||||||||||||
Адрес для переписки: | |||||||||||||||||
Плательщик (указывается полное имя или наименование) | |||||||||||||||||
Для российского юридического лица: | Для иностранного юридического лица | ||||||||||||||||
Серия, номер и вид документа, удостоверяющего | |||||||||||||||||
Прошу зачесть в качестве уплаты пошлины | |||||||||||||||||
за | , | ||||||||||||||||
(указать наименование юридически значимого действия, за которое следует учесть ранее уплаченную сумму пошлины и (или) номер пункта приложения к Положению о пошлинах) | |||||||||||||||||
средства, поступившие в уплату пошлины (излишне уплаченную сумму пошлины): | |||||||||||||||||
в размере ____________ руб. по платежному документу N __________ от ________. | |||||||||||||||||
Указанная сумма ранее была уплачена | |||||||||||||||||
по заявке N | по патенту N | ||||||||||||||||
по свидетельству N | по договору N | ||||||||||||||||
(указать название изобретения, полезной модели, промышленного образца, наименования места происхождения товара или краткое описание товарного знака, знака обслуживания, если номер заявки не был присвоен при уплате пошлины) | |||||||||||||||||
за | |||||||||||||||||
(указать наименование действия, за которое была уплачена пошлина) | |||||||||||||||||
Приложение(я) к ходатайству: | Количество экз. | Количество листов | |||||||||||||||
Копия документа, подтверждающего уплату пошлины N | |||||||||||||||||
от | (представляется по инициативе заявителя) | ||||||||||||||||
Мне известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в ходатайстве, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги. | |||||||||||||||||
Подпись | |||||||||||||||||
(Подпись, Ф.И.О. плательщика, дата подписи) |