Об утверждении Правил составления, подачи и рассмотрения документов, являющихся основанием для совершения юридически значимых действий по государственной регистрации промышленных образцов, и их форм, Требований к документам заявки на выдачу патента на промышленный образец, Состава сведений о выдаче патента на промышленный образец, публикуемых в официальном бюллетене Федеральной службы по интеллектуальной собственности, Состава сведений, указываемых в форме патента на промышленный образец, формы патента на промышленный образец (с изменениями на 23 ноября 2020 года)

20 ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ

ВХОДЯЩИЙ N

(заполняется Федеральной службой

по интеллектуальной собственности)

В Федеральную службу по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., д.30, корп.1, г.Москва, Г-59, ГСП-3, 125993,
Российская Федерация

ХОДАТАЙСТВО
о возврате средств, поступивших в уплату патентной пошлины, или излишне уплаченной суммы патентной пошлины

Плательщик
(указываются фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица или наименование юридического лица (согласно учредительному документу), место жительства или место нахождения с указанием наименования и кода страны)

СНИЛС

ИНН

Дата рождения

Паспорт:

серия

N

Кем выдан:

Дата выдачи:

Прошу перечислить мне излишне уплаченные мною средства в размере ____________ руб.

по платежному документу N ______________ от _____________

по заявке N

по патенту N

по свидетельству N

по заявлению о переходе/предоставлении права N

(указать название изобретения, полезной модели, промышленного образца, наименования места происхождения товара или краткое описание товарного знака, знака обслуживания, если номер заявки не был присвоен при уплате пошлины)

Наименование действия, за которое была уплачена патентная пошлина

Средства прошу перечислить на мой лицевой счет N

Банк получателя

(полное наименование банка)

Адрес банка

Корреспондентский счет

БИК

ИНН

Расчетный счет

Получатель

Приложение(я) к ходатайству

Количество экз.

Количество стр.

платежный документ N

от

другой документ (указать наименование документа)

Заявителю известно, что в соответствии с  подпунктом 4 пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в ходатайстве, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.

Заявителю известно, что с информацией о состоянии делопроизводства, в том числе о направленных заявителю документах, можно ознакомиться на сайтах Роспатента (www.rupto.ru) и ФИПС (www.fips.ru) в сети Интернет.

Заявитель подтверждает достоверность информации, приведенной в настоящем ходатайстве.

Подпись

Подпись, фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) плательщика с указанием должности лица, подписавшего документ (для юридических лиц), дата подписи (при подписании от имени юридического лица подпись руководителя или иного уполномоченного лица удостоверяется печатью при наличии).