Форма заявления о выдаче дубликата свидетельства о государственной регистрации топологии интегральной микросхемы
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ | ВХОДЯЩИЙ N | ||||||||
(заполняется Федеральной службой | по интеллектуальной собственности) | ||||||||
В Федеральную службу по интеллектуальной собственности | |||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||||||||
Свидетельство N: | Дата государственной регистрации: | ||||||||
Правообладатель(и) (Указывается полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица, полный адрес места нахождения юридического лица (согласно учредительному документу) или места жительства, название страны): | |||||||||
Телефон(ы) (с кодом страны) | Адрес электронной почты: | ||||||||
Представитель: | |||||||||
Прошу выдать дубликат свидетельства о государственной регистрации топологии интегральной микросхемы | |||||||||
Название: | |||||||||
Уплачена государственная пошлина согласно подпункту 7 пункта 1 статьи 333.30 | |||||||||
Сведения о плательщике (указывается Ф.И.О. физического лица или наименование юридического лица) | |||||||||
Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем уплату пошлины: | |||||||||
Для российского юридического лица: | Для иностранного юридического лица | ||||||||
ИНН: | КИО (если имеется): | ||||||||
КПП: | КПП (если имеется): | ||||||||
Для российского физического лица: | Для иностранного физического лица: | ||||||||
ИНН: | Серия, номер документа, удостоверяющего | ||||||||
личность плательщика: | |||||||||
СНИЛС: | |||||||||
Серия, номер документа, удостоверяющего личность плательщика: | |||||||||
Приложение(я) к заявлению: | Количество экземпляров | Количество страниц | |||||||
документ, подтверждающий уплату государственной пошлины | |||||||||
(представляется по инициативе заявителя) | |||||||||
документ, подтверждающий согласие на обработку персональных | |||||||||
данных заявителя | |||||||||
документ, подтверждающий согласие на обработку персональных | |||||||||
данных представителя: | |||||||||
не являющегося патентным | являющегося патентным | ||||||||
поверенным | поверенным | ||||||||
другие документы (указать): | |||||||||
Заявителю известно, что в соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги. Заявитель настоящим подтверждает, что имеет согласия субъектов персональных данных, указанных в заявлении (за исключением представителя), на обработку их персональных данных, приведенных в настоящем заявлении, в Федеральной службе по интеллектуальной собственности в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных". Заявителю известно, что с информацией о состоянии делопроизводства, в том числе о направленных заявителю документах, можно ознакомиться на сайтах Роспатента (www.rupto.ru) и ФИПС (www.fips.ru) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет". Подтверждаю достоверность информации, приведенной в настоящем заявлении. | |||||||||
Подпись(и) правообладателя(ей) или его (их) представителя(ей) | |||||||||
(От имени юридического лица заявление подписывается руководителем организации или иным лицом, уполномоченным на это в установленном законодательством Российской Федерации порядке, с указанием его должности, подпись удостоверяется печатью юридического лица при наличии печати. Подпись любого лица должна быть расшифрована путем указания фамилии и инициалов и указана дата подписания заявления) | |||||||||