Форма заявления о зачете суммы уплаченной государственной пошлины или излишне уплаченной суммы государственной пошлины
Дата поступления (заполняется Федеральной службой по интеллектуальной собственности) | В Федеральную службу | ||||||||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||||||||||||||||
Заявка N | на государственную регистрацию Топологии интегральной | ||||||||||||||||
микросхемы название: | |||||||||||||||||
(В соответствии с графой 1 заявления) | |||||||||||||||||
Заявитель (указываются фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), наименование | |||||||||||||||||
(согласно учредительным документам), место жительства или место нахождения) | |||||||||||||||||
Плательщик (указывается фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) или наименование) | |||||||||||||||||
Прошу зачесть средства, поступившие в уплату пошлины (излишне уплаченную сумму пошлины) | |||||||||||||||||
по | заявке | свидетельству N | |||||||||||||||
(указать номер, по которому есть излишне уплаченная сумма пошлины) | |||||||||||||||||
в размере _____________ руб. по платежному документу N ______________ от_________ | |||||||||||||||||
за | |||||||||||||||||
(указать наименование действия, за которое была уплачена пошлина) | |||||||||||||||||
в качестве пошлины по заявке N | |||||||||||||||||
(указывается, если он известен заявителю) | |||||||||||||||||
за | , | ||||||||||||||||
(указать наименование юридически значимого действия, за которое следует учесть ранее уплаченную сумму пошлины и (или) номер пункта статьи 333.30 Налогового кодекса Российской Федерации) | |||||||||||||||||
уплата которой допустима на дату подачи ходатайства. | |||||||||||||||||
Адрес для переписки: | |||||||||||||||||
Приложение к заявлению: | Количество экземпляров | Количество страниц | |||||||||||||||
Оригинал (копия) платежного документа N от | |||||||||||||||||
Нужное подчеркнуть | |||||||||||||||||
Заявителю известно, что с информацией о состоянии делопроизводства, в том числе о направленных заявителю документах, можно ознакомиться на сайтах Роспатента (www.rupto.ru) и ФИПС (www.fips.ru) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет". | |||||||||||||||||
Подтверждаю достоверность информации, содержащейся в заявлении | |||||||||||||||||
Мне известно, что в соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги. | |||||||||||||||||
Подписи | |||||||||||||||||