Об утверждении Правил оформления заявки на государственную регистрацию топологии интегральной микросхемы, Правил составления документов, являющихся основанием для осуществления юридически значимых действий по государственной регистрации топологии интегральной микросхемы, и их форм, Порядка государственной регистрации топологии интегральной микросхемы, Перечня сведений о зарегистрированной топологии интегральной микросхемы, публикуемых в официальном бюллетене Федеральной службы по интеллектуальной собственности, Перечня сведений, указываемых в свидетельстве о государственной регистрации топологии интегральной микросхемы, формы свидетельства о государственной регистрации топологии интегральной микросхемы

Дата поступления


(заполняется Федеральной службой по интеллектуальной собственности)

В Федеральную службу
по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., д.30, корп.1,
г.Москва, Г-59, ГСП-3, 125993,
Российская Федерация

Согласие на указание сведений об авторе в заявлении о государственной регистрации топологии интегральной микросхемы

Заявка N

(указывается при наличии регистрационного номера заявки)

на государственную регистрацию топологии интегральной микросхемы

Название:

(указывается в соответствии с графой 1 заявления о государственной регистрации топологии интегральной микросхемы)

Правообладатель(и) (заявитель(и) (указываются фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), место жительства физического лица, наименование, место нахождения, основной государственный регистрационный номер (ОГРН) и идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) юридического лица)

Подтверждаю согласие на указание обо мне, как авторе, следующих сведений в графе 5А заявления на государственную регистрацию данной топологии интегральной микросхемы

5А. СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ:

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии):

Дата рождения: число: месяц: год: Гражданство:

Автор согласен с обработкой указанных персональных данных в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги, и в течение срока действия исключительного права на регистрируемый объект.

Место постоянного жительства, включая указание страны:

Краткое описание творческого вклада автора в создание регистрируемой топологии:

Подпись автора:



Подпись должна быть расшифрована с указанием фамилии и инициалов.

Подпись(и) правообладателя(ей) или его (их) представителя(ей)

(От имени юридического лица заявление подписывается руководителем организации или иным лицом, уполномоченным на это в установленном законодательством Российской Федерации порядке, с указанием его должности, подпись удостоверяется печатью юридического лица при наличии печати.
Подпись любого лица должна быть расшифрована с указанием фамилии и инициалов и даты подписания заявления.)