Об утверждении Правил оформления заявки на государственную регистрацию топологии интегральной микросхемы, Правил составления документов, являющихся основанием для осуществления юридически значимых действий по государственной регистрации топологии интегральной микросхемы, и их форм, Порядка государственной регистрации топологии интегральной микросхемы, Перечня сведений о зарегистрированной топологии интегральной микросхемы, публикуемых в официальном бюллетене Федеральной службы по интеллектуальной собственности, Перечня сведений, указываемых в свидетельстве о государственной регистрации топологии интегральной микросхемы, формы свидетельства о государственной регистрации топологии интегральной микросхемы

Дата поступления

(заполняется Федеральной службой по интеллектуальной собственности)

В Федеральную службу
по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., д.30, корп.1,
г.Москва, Г-59, ГСП-3, 125993,
Российская Федерация

Заявление
о возврате государственной пошлины или
излишне уплаченной суммы государственной пошлины
(плательщика - юридического лица)

Плательщик (Указывается полное наименование юридического лица - плательщика пошлины)

Место нахождения:

ОГРН:

Адрес для переписки (включая индекс):

Прошу перечислить уплаченные средства (государственную пошлину) в размере __________ руб. по платежному документу N ________________________ от ____________

в связи с:

отказом от подачи заявки (обращения);

неправильной уплатой;

с излишней уплатой

получением уведомления о принятии заявления заявителя об отзыве заявки

по

заявке N

свидетельству N

Наименование действия, за которое была уплачена государственная пошлина:

Банк плательщика

Банковские реквизиты Плательщика:

ИК:

ИНН:

КПП:

Счёт:

Р/счёт:

КБК:

ОКТМО:

Получатель:

Приложение к заявлению:

Количество экземпляров

платежный документ N                  от

другие документы (указать наименование документа):

Мне известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.
Подтверждаю достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении.

Подпись
Подпись и Ф.И.О. руководителя
дата подписи

Подпись
Подпись и Ф.И.О. главного бухгалтера
дата подписи
(Подписи удостоверяются печатью при наличии печати)