Об утверждении Правил оформления заявки на государственную регистрацию топологии интегральной микросхемы, Правил составления документов, являющихся основанием для осуществления юридически значимых действий по государственной регистрации топологии интегральной микросхемы, и их форм, Порядка государственной регистрации топологии интегральной микросхемы, Перечня сведений о зарегистрированной топологии интегральной микросхемы, публикуемых в официальном бюллетене Федеральной службы по интеллектуальной собственности, Перечня сведений, указываемых в свидетельстве о государственной регистрации топологии интегральной микросхемы, формы свидетельства о государственной регистрации топологии интегральной микросхемы

Дата поступления

(заполняется Федеральной службой по интеллектуальной собственности)

В Федеральную службу
по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., д.30, корп.1,
г.Москва, Г-59, ГСП-3, 125993,
Российская Федерация

Заявление
о возврате государственной пошлины или
излишне уплаченной суммы государственной пошлины
(плательщика - физического лица)

Плательщик (Указывается фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) плательщика пошлины)

Дата рождения

Данные документа, удостоверяющего личность: серия:

N

Кем выдан:

Дата выдачи:

Адрес регистрации места жительства (включая индекс)

Прошу перечислить мне сумму уплаченной государственной пошлины в размере _____ руб. по платежному документу N______________________от____________

в связи с:

отказом от подачи заявки (обращения);

неправильной уплатой;

с излишней уплатой

получением уведомления о принятии заявления заявителя об отзыве заявки

по

заявке N

свидетельству N

Наименование действия, за которое была уплачена пошлина

Средства прошу перечислить на мой лицевой счет N

Банк получателя

(полное наименование банка)

Адрес банка

Корреспондентский счет

БИК

ИНН

КПП

Расчетный счет

Получатель

Приложение к ходатайству:

Количество экземпляров

платежный документ N         от

другие документы (указать наименование документа):

Мне известно, что в соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.
Подтверждаю достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении.

Подпись

Подпись и Ф.И.О. плательщика, дата подписи