Об утверждении Правил составления, подачи и рассмотрения документов, являющихся основанием для совершения юридически значимых действий по государственной регистрации полезных моделей, и их форм, Требований к документам заявки на выдачу патента на полезную модель, Состава сведений о выдаче патента на полезную модель, публикуемых в официальном бюллетене Федеральной службы по интеллектуальной собственности, Состава сведений, указываемых в форме патента на полезную модель, формы патента на полезную модель (с изменениями на 15 марта 2024 года)

ФОРМА
заявления о выдаче патента на полезную модель

ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ
(дата регистрации) оригиналов документов заявки

(21) РЕГИСТРАЦИОННЫЙ N

ВХОДЯЩИЙ N

(85) ДАТА ПЕРЕВОДА международной заявки на национальную фазу

(86)

АДРЕС ДЛЯ ПЕРЕПИСКИ (почтовый адрес,

(регистрационный номер международной заявки и дата международной подачи, установленные получающим ведомством)

фамилия и инициалы или наименование адресата)

(87)

(номер и дата международной публикации международной заявки)

Телефон:

Факс:

Электронная почта:

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче патента на полезную модель

В Федеральную службу по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., 30, корп.1, Москва, Г-59, ГСП-3, 125993, Российская Федерация

(54) НАЗВАНИЕ ПОЛЕЗНОЙ МОДЕЛИ

(71) ЗАЯВИТЕЛЬ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица или наименование юридического лица
(согласно учредительным документам), место жительства или

ИДЕНТИФИКАТОРЫ ЗАЯВИТЕЛЯ

место нахождения, название страны и почтовый индекс)

ОГРН

Телефон:

Факс:

E-mail:

КПП (при наличии)

полезная модель создана за счет средств федерального бюджета

ИНН (при наличии)

Заявитель является:

СНИЛС

государственным заказчиком

муниципальным заказчиком

ДОКУМЕНТ

(вид, серия, номер)

исполнитель работ

(указать наименование)

КОД СТРАНЫ

исполнителем работ по:

(если он установлен)

государственному контракту

муниципальному контракту

соглашению о предоставлении субсидии

гранту

государственному заданию

инициативному заданию

заказчик работ

(указать наименование)

Контракт (соглашение, договор) от

N

В соответствии с условиями государственного контракта (договора, соглашения) права на созданные результаты интеллектуальной деятельности принадлежат:

Российской Федерации, от имени которой выступает государственный

заказчик

Российской Федерации, от имени которой выступает

государственный заказчик, и исполнителю совместно

исполнителю

иное

(74) ПРЕДСТАВИТЕЛЬ (ПРЕДСТАВИТЕЛИ) ЗАЯВИТЕЛЯ

патентный

поверенный

(указываются фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

лица, назначенного заявителем своим представителем для ведения

представитель

дел по получению патента от его имени в Федеральной службе по

по доверенности

интеллектуальной собственности или являющегося таковым в силу

закона)

представитель

по закону

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Телефон:

Факс:

E-mail:

Адрес

Срок представительства
(если к заявлению приложена доверенность представителя заявителя, срок может не указываться)

Регистрационный

номер патентного поверенного_______

(72) Автор (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Адрес места жительства, включающий официальное наименование страны и ее код по стандарту ВОИС ST.3
(если он установлен)

Я (мы)

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Прошу (просим) не упоминать меня (нас) как автора (авторов) при публикации сведений о выдаче патента

Подпись (подписи) автора (авторов)

Просьба автора (авторов) не упоминать его (их) при публикации прилагается

(отмечается при подаче заявки в электронном виде)

ПЕРЕЧЕНЬ ПРИЛАГАЕМЫХ ДОКУМЕНТОВ

Количество листов в экз.

Количество экз.

описание полезной модели

формула полезной модели

чертеж (чертежи) и иные материалы,

 в том числе трехмерная

модель полезной модели в электронной форме

фигуры чертежей, предлагаемые для публикации с рефератом _______

(указать)

реферат

копия документа, подтверждающего уплату пошлины (пошлин)

 (представляется по собственной инициативе заявителя)

ходатайство о предоставлении права на освобождение от уплаты

патентных пошлин или их уплату в уменьшенном размере

копия первой заявки

(при испрашивании конвенционного приоритета)

перевод заявки на русский язык

доверенность

просьба автора (авторов) не упоминать его (их) при публикации

другой документ (указать наименование документа)

дополнительные листы к настоящему заявлению

копия документов заявки (описание, формула полезной модели,

чертежи  (если имеются) и реферат) на машиночитаемом носителе_________

(указать вид носителя)

Подтверждаю, что копия документов заявки на машиночитаемом носителе является точной копией документов, представленных на бумажном носителе.

ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПРИОРИТЕТ (заполняется только при испрашивании приоритета более раннего, чем дата подачи заявки)

Прошу установить приоритет полезной модели по дате

1

подачи первой заявки в государстве - участнике Парижской конвенции по охране промышленной

собственности (пункт 1 статьи 1382 Гражданского кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 52, ст.5496; 2014, N 11, ст.1100) (далее - Кодекс)

2

поступления дополнительных материалов к более ранней заявке (пункт 2 статьи 1381 Кодекса)

3

подачи более ранней заявки (пункт 3 статьи 1381 Кодекса)

4

подачи (приоритета) первоначальной заявки (пункт 4 статьи 1381 Кодекса), из которой выделена

настоящая заявка

N заявки

Дата испрашиваемого приоритета на основании указанной заявки

Код страны подачи
по стандарту ВОИС
ST.3 (если он установлен)
(при испрашивании
конвенционного
приоритета)

ХОДАТАЙСТВО ЗАЯВИТЕЛЯ

Прошу

начать рассмотрение международной заявки ранее установленного срока (пункт 1 статьи 1396

Кодекса)

выдать патент на полезную модель на бумажном носителе (пункт 1 статьи 1393 Кодекса)

Уплачена пошлина

по подпункту

приложения N

1

2 к Положению

о патентных и иных пошлинах за совершение юридически значимых действий, связанных с патентом на изобретение, полезную модель, промышленный образец, с государственной регистрацией товарного знака и знака обслуживания, с государственной регистрацией и предоставлением исключительного права на географическое указание, наименование места происхождения товара, а также с государственной регистрацией отчуждения исключительного права на результат интеллектуальной деятельности или средство индивидуализации, залога исключительного права, предоставления права использования такого результата или такого средства по договору, перехода исключительного права на такой результат или такое средство без договора, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 10 декабря 2008 г. N 941 (Собрание законодательства Российской Федерации 2008, N 51, ст.6170; 2020, N 42, ст.6639) (далее - Положение о пошлинах)

по подпункту

приложения N

1

2 к Положению о пошлинах

Сведения о плательщике (указывается фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) или наименование юридического лица)

Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем уплату пошлины:

Для российского юридического лица:

Для иностранного юридического лица:

(идентификаторы указываются в одном из двух

ИНН:

сочетаний)

КИО (если имеется):

ИНН или его аналог

КПП:

в иностранном

государстве

Для российского физического лица:

(если имеется):

ИНН:

КПП (если имеется):

КПП (если имеется):

СНИЛС:

Для иностранного физического лица:

вид, серия и номер документа,

ИНН или его аналог в иностранном государстве:

удостоверяющего личность

плательщика:

СНИЛС (если имеется):

вид, серия и номер документа, удостоверяющего личность плательщика:

Гражданство (по

Без гражданства

общероссийскому

классификатору стран мира):

Заявителю известно, что в соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (Собрание законодательства Российской Федерации 2006, N 31, ст.3451; 2020, N 17, ст.2701) (далее - Федеральный закон "О персональных данных") Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.

Заявитель подтверждает наличие согласия других субъектов персональных данных, указанных в заявлении (за исключением согласия представителя), на обработку их персональных данных, приведенных в настоящем заявлении, в Федеральной службе по интеллектуальной собственности в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона "О персональных данных".
(заполняется только заявителями по российским заявкам)

Заявителю известно, что с информацией о состоянии делопроизводства по заявлению, в том числе о направленных заявителю документах, можно ознакомиться на официальных сайтах Федеральной службы по интеллектуальной собственности (www.rupto.ru) и Федерального государственного бюджетного учреждения "Федеральный институт промышленной собственности" (www.fips.ru) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".

Заявитель подтверждает достоверность информации, приведенной в настоящем заявлении.

Подпись

Подпись, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя или представителя заявителя, или иного уполномоченного лица, дата подписи (при подписании от имени юридического лица подпись руководителя или иного уполномоченного на это лица удостоверяется печатью при ее наличии).