Об утверждении Административного регламента предоставления Федеральной службой по интеллектуальной собственности государственной услуги по продлению срока действия свидетельства об исключительном праве на наименование места происхождения товара (с изменениями на 7 июня 2017 года) (утратил силу с 01.11.2020 на основании приказа Минэкономразвития России от 18.09.2020 N 605)

ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ

ВХОДЯЩИЙ N

(заполняется Федеральной службой

по интеллектуальной собственности)

В Федеральную службу по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., д.30, корп.1, Москва, Г-59, ГСП-3, 125993,
Российская Федерация

ХОДАТАЙСТВО
о зачете средств, поступивших в уплату пошлины, или излишне уплаченной суммы пошлины

Регистрационный номер заявления:

Дата подачи заявления:

Заявитель (Указывается полное наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, полный адрес места нахождения юридического лица или места жительства (согласно учредительному документу) название страны):

Телефон(ы) (с кодом страны)

Телефакс(ы) (с кодом страны)

Представитель:

Адрес для переписки:

Плательщик (указывается Ф.И.О. или наименование)

Идентификаторы плательщика, указанные в документе, подтверждающем уплату пошлины:

Идентификаторы плательщика, указанные в документе, подтверждающем уплату пошлины:

Для российского юридического лица:

Для иностранного юридического лица:

ИНН:

КПП:

Для российского физического лица:

ИНН:

СНИЛС:

КИО (если имеется):

КПП (если имеется):

Для иностранного физического лица:

Серия, номер и вид документа, удостоверяющего личность плательщика:

Серия, номер и вид документа, удостоверяющего личность плательщика:

Прошу зачесть в качестве уплаты пошлины за

(указать наименование юридически значимого действия, за которое следует учесть ранее уплаченную сумму пошлины, номер патента и (или) номер пункта приложения к Положению о пошлинах)

средства, поступившие в уплату пошлины (излишне уплаченную сумму пошлины):

в размере ____________ руб. по платежному документу N __________ от ________.

Указанная сумма ранее была уплачена

по заявке N

по патенту N

по свидетельству N

 по государственной регистрации распоряжения

исключительным правом N

(указать название изобретения, полезной модели, промышленного образца, наименования места происхождения товара или краткое описание товарного знака, знака обслуживания, если номер заявки не был присвоен при уплате пошлины)

за

(указать наименование действия, за которое была уплачена патентная пошлина)

Приложение к ходатайству:

Количество экземпляров

Количество страниц

Копия документа, подтверждающего уплату пошлины

N

от

(представляется по инициативе заявителя)

     Мне известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" (с изменениями) Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.

     Подтверждаю достоверность информации, приведенной в настоящем заявлении.

Подпись

(Подпись, Ф.И.О. плательщика и дата подписи)