Точный
Недействующий

Об утверждении Административного регламента предоставления Федеральной службой по интеллектуальной собственности государственной услуги по продлению срока действия свидетельства об исключительном праве на наименование места происхождения товара (с изменениями на 7 июня 2017 года) (утратил силу с 01.11.2020 на основании приказа Минэкономразвития России от 18.09.2020 N 605)

Приложение N 1
к Административному регламенту
Федеральной службы по интеллектуальной
собственности по предоставлению
государственной услуги

     

Форма

          
Заявление о продлении срока действия свидетельства об исключительном праве на наименование места происхождения товара


ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ

ВХОДЯЩИЙ N

(заполняется Федеральной службой

по интеллектуальной собственности)

В Федеральную службу по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., д.30, корп.1, г.Москва, Г-59, ГСП-3, 125993

от

фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

и адрес места жительства (для заявителя -

физического лица) или полное наименование

и адрес места нахождения

(для заявителя - юридического лица)

Адрес для переписки

ОГРН (ОГРНИП)

ИНН

КПП

     

Заявление


Прошу продлить срок действия свидетельства об исключительном праве на наименование места происхождения товара N _____________________________

на:

(указывается срок, на который испрашивается продление)

Срок действия исключительного права истекает

(указывается число, месяц, год)

Настоящим также уведомляю, что моим представителем (патентным поверенным)

является:


,

(указывается Ф.И.О. представителя; если представитель является патентным поверенным, то указывается его регистрационный номер)

который уполномочен вести переписку и совершать все необходимые действия, связанные с продлением срока действия свидетельства об исключительном праве на наименование места происхождения товара.

Уплачена пошлина по п.2.37 приложения к Положению о пошлинах.


Сведения о плательщике

(указывается Ф.И.О. или наименование юридического лица)

Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем уплату пошлины:

Для российского юридического лица:

Для иностранного юридического лица:


ИНН:

КПП:


КИО (если имеется):

КПП (если имеется):

Для российского физического лица:

ИНН:

СНИЛС:

Серия, номер и вид документа,
удостоверяющего личность плательщика:

Для иностранного физического лица:

Серия, номер и вид документа, удостоверяющего личность плательщика:


Заявителю известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.

Заявитель подтверждает наличие согласия других субъектов персональных данных, указанных в заявлении (за исключением согласия представителя), на обработку их персональных данных, приведенных в настоящем заявлении, в Федеральной службе по интеллектуальной собственности в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

Заявитель подтверждает достоверность информации, приведенной в настоящем заявлении.

Приложение:

документ(ы), подтверждающий(ие) уплату пошлины

(представляется по инициативе заявителя);

доверенность;

документ, подтверждающий согласие на обработку персональных данных представителя:

не являющегося патентным поверенным

являющегося патентным поверенным.


При оформлении заявления в нем заполняются только необходимые реквизиты.

Подпись

(Для физических лиц)

(Проставляется подпись и указывается ее расшифровка)

Должность

(Для юридических лиц) (Указывается должность руководителя, проставляется его подпись, указывается ее расшифровка)

Печать (для юридических лиц при наличии)

Дата