Об утверждении Порядка проведения в Федеральной службе судебных приставов психофизиологического исследования, тестирования на предмет употребления наркотических средств и психотропных веществ, наличия алкогольной, наркотической или иной токсической зависимости (с изменениями на 1 ноября 2018 года) (утратил силу с 17.04.2020 на основании приказа Минюста России от 30.03.2020 N 62)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я,

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии), год рождения, место жительства)

без давления или принуждения с чьей-либо стороны выражаю свое согласие на участие в проведении психофизиологического исследования с применением полиграфа (далее - ПФИ).

Перед оформлением настоящего заявления я ознакомлен(а) с целями и основными правилами, сроками и порядком проведения ПФИ.

Мне разъяснено, что:

а) ПФИ может быть проведено только после моего письменного согласия, выраженного в настоящем заявлении;

б) перед началом ПФИ я буду ознакомлен(а) с содержанием вопросов, которые мне будут заданы;

в) в процессе проведения ПФИ я имею право в любой момент отказаться от ответа на заданный вопрос и от дальнейшего участия в его проведении;

г) результаты ПФИ будут использованы только в целях, определенных Порядком проведения в Федеральной службе судебных приставов психофизиологического исследования, тестирования на предмет употребления наркотических средств и психотропных веществ, наличия алкогольной, наркотической или иной токсической зависимости, утвержденным приказом Министерства юстиции Российской Федерации от __________ N _________;

д) при проведении ПФИ с моего согласия будет производиться аудио- и (или) видеозапись.

Причин, препятствующих моему участию в проведении ПФИ, не имеется, и я готов(а) соблюдать порядок его проведения.

"

"

20

г.

(подпись исследуемого лица)

(отметка о проведении ПФИ: номер направления, дата проведения,

причины прекращения или невозможности проведения ПФИ)

Специалист

(должность)

(подпись)

(инициалы, фамилия)

"

"

20

г.