Об утверждении формы расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное пенсионное страхование в Пенсионный фонд Российской Федерации и страховым взносам на обязательное медицинское страхование в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования главами крестьянских (фермерских) хозяйств и Порядка ее заполнения (фактически не применяется)

Регистрационный номер в ПФР

-

-

Стр.

N п/п

Ф.И.О. члена крестьянского (фермерского) хозяйства

СНИЛС

Год рож-
дения

Период членства в крестьянском (фермерском) хозяйстве в расчетном периоде

Начислено страховых взносов на обязательное пенсионное

Начислено страховых взносов на обязательное

Дата начала

Дата окончания

страхование (руб.коп.)

медицинское страхование (руб.коп.)

1

2

3

4

5

6

7

8

Итого

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю

(Подпись)

(Дата)