Об утверждении формы расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное пенсионное страхование в Пенсионный фонд Российской Федерации и страховым взносам на обязательное медицинское страхование в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования главами крестьянских (фермерских) хозяйств и Порядка ее заполнения (фактически не применяется)

Регистрационный номер в ПФР

-

-

Стр.

(руб.коп.)

Наименование показателя

Код строки

Страховые взносы на обязательное пенсионное страхование

Страховые взносы на

за периоды,

за периоды 2010-2013 гг.*

обязательное

начиная с 2014 г.

на страховую пенсию

на накопительную пенсию

медицинское страхование

1

2

3

4

5

6

Остаток задолженности на начало расчетного периода
(+) за плательщиком, (-) переплата

100

Начислено страховых взносов с начала расчетного периода

110

X

X

Сумма перерасчета страховых взносов за предыдущие расчетные периоды с начала расчетного периода

120

Всего к уплате
(с.100 + с.110 + с.120)

130

Уплачено с начала расчетного периода

140

Остаток задолженности на конец расчетного периода
(+) за плательщиком, (-) переплата (с.130 - с.140)

150

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю

(Подпись)

(Дата)

________________

* Заполняется при наличии задолженности за периоды 2010-2013 годов.