Анкета лица, которое в силу своей должности или иного положения может оказывать влияние на деятельность соискателя (лицензиата)
1 | Фамилия, имя и (при наличии) отчество лица, в отношении которого сообщаются сведения | (указывается фамилия, имя и (при наличии) отчество в соответствии с документом, удостоверяющим личность). Если изменялась фамилия (имя, отчество), дополнительно указываются причина изменения и все предыдущие фамилии (имена, отчества) |
2 | Дата и место рождения | |
3 | Наименование, серия и номер документа, удостоверяющего личность, информация о том, кем и когда был выдан указанный документ | |
4 | Сведения о должности либо положении, в силу которого лицо может оказывать влияние на деятельность соискателя | |
5 | Идентификационный номер налогоплательщика | (указывается при наличии) |
6 | Сведения о наличии (отсутствии) неснятой или непогашенной судимости за совершение умышленных преступлений | представляются сведения об отсутствии либо наличии данного факта |
7 | Сведения о признании судом лица виновным в банкротстве юридического лица, если судебный акт о таком признании был принят судом в течение последних пяти лет | представляются сведения об отсутствии либо наличии данного факта с указанием наименования юридического лица и реквизитов судебного акта |
8 | Сведения о неисполнении лицом, исполнявшим функции единоличного исполнительного органа кредитной организации или некредитной финансовой организации (далее - финансовая организация) либо членом ее совета директоров (наблюдательного совета) обязанностей по предупреждению банкротства, установленных законами о банкротстве, при возникновении оснований для осуществления мер по предупреждению банкротства финансовой организации, если с даты такого нарушения прошло менее пяти лет | представляются сведения об отсутствии либо наличии данного факта с указанием наименования финансовой организации и реквизитов судебного акта |
9 | Сведения о привлечении лица в соответствии с законодательством Российской Федерации о банкротстве к субсидиарной ответственности по денежным обязательствам финансовой организации и (или) привлечении к исполнению ее обязанности по уплате обязательных платежей, если с даты принятия арбитражным судом решения о признании финансовой организации банкротом прошло менее пяти лет | представляются сведения об отсутствии либо наличии данного факта с указанием наименования финансовой организации и реквизитов судебного акта |
10 | Сведения об осуществлении лицом функций единоличного исполнительного органа, члена коллегиального исполнительного органа, контролера (руководителя службы внутреннего контроля) или главного бухгалтера финансовой организации, которая была признана арбитражным судом несостоятельной (банкротом), если с даты принятия указанного решения прошло менее пяти лет | представляются сведения об отсутствии либо наличии данного факта с указанием наименования финансовой организации и реквизитов судебного акта |
11 | Сведения об осуществлении лицом функций единоличного исполнительного органа, члена коллегиального исполнительного органа, контролера (руководителя службы внутреннего контроля) финансовой организации, если в отношении указанного лица имеются вступившие в законную силу судебные решения, установившие факты совершения указанным лицом неправомерных действий при банкротстве, преднамеренного и (или) фиктивного банкротства, если с даты принятия указанных решений прошло менее пяти лет | представляются сведения об отсутствии либо наличии данного факта с указанием наименования финансовой организации и реквизитов судебного акта |
12 | Сведения об осуществлении лицом функций единоличного исполнительного органа, члена коллегиального исполнительного органа, контролера (руководителя службы внутреннего контроля) или главного бухгалтера в финансовой организации в момент совершения этой организацией нарушения, за которое у нее была отозвана (аннулирована) лицензия на осуществление соответствующего вида деятельности, если с даты такого отзыва (аннулирования) прошло менее пяти лет | представляются сведения об отсутствии либо наличии данного факта с указанием наименования финансовой организации и реквизитов лицензии |
13 | Сведения об осуществлении лицом функций единоличного исполнительного органа, в том числе временно, члена совета директоров (наблюдательного совета), члена коллегиального исполнительного органа, контролера (руководителя службы внутреннего контроля) или главного бухгалтера финансовой организации в течение одного года, предшествовавшего дню отзыва (аннулирования) лицензии у финансовой организации либо дню ее исключения из соответствующего реестра (списка) за нарушение законодательства Российской Федерации, если со дня отзыва (аннулирования) лицензии либо исключения финансовой организации из соответствующего реестра (списка) прошло менее пяти лет | представляются сведения об отсутствии либо наличии данного факта с указанием наименования финансовой организации и реквизитов лицензии (в случае непричастности к принятию решений или совершению действий (бездействию), которые привели к отзыву (аннулированию) лицензии, представляются соответствующие доказательства) |
14 | Сведения о наличии у лица права давать обязательные указания или возможности иным образом определять действия финансовой организации, у которой была отозвана (аннулирована) лицензия на осуществление соответствующего вида деятельности на финансовом рынке в связи с нарушением такой финансовой организацией законодательства Российской Федерации, если со дня отзыва (аннулирования) лицензии либо исключения финансовой организации из соответствующего реестра (списка) прошло менее пяти лет | представляются сведения об отсутствии либо наличии данного факта с указанием наименования финансовой организации и реквизитов лицензии (в случае непричастности к принятию решений или совершению действий (бездействию), которые привели к отзыву (аннулированию) лицензии, представляются соответствующие доказательства) |
15 | Сведения о совершенном административном правонарушении в области финансов, налогов и сборов, страхования, рынка ценных бумаг или в области предпринимательской деятельности, если со дня вступления в законную силу постановления о назначении административного наказания не прошло одного года до дня окончания исполнения данного постановления | представляются сведения об отсутствии либо наличии данного факта с указанием реквизитов постановления об административном правонарушении |
16 | Сведения об осуществлении лицом функций единоличного исполнительного органа (в том числе временно), члена совета директоров (наблюдательного совета), члена коллегиального исполнительного органа, контролера (аудитора), ревизора или главного бухгалтера финансовой организации в течение одного года, предшествовавшего дню введения временной администрации по управлению финансовой организацией с приостановлением полномочий исполнительных органов, если со дня введения такой администрации прошло менее пяти лет | представляются сведения об отсутствии либо наличии данного факта с указанием наименования финансовой организации и реквизитов лицензии (в случае непричастности к принятию решений или совершению действий (бездействию), которые привели к введению временной администрации, представляются соответствующие доказательства) |
17 | Сведения о применении в течение последних пяти лет к финансовой организации, в которой лицо осуществляло подготовку и представление отчетности (функции единоличного исполнительного органа, главного бухгалтера), мер в соответствии с федеральными законами за представление существенно недостоверной отчетности | представляются сведения об отсутствии либо наличии данного факта с указанием принятых мер, органа, принявшего меры, и даты, когда такие меры были приняты |
18 | Сведения об аннулировании у лица квалификационного аттестата на соответствующий вид деятельности, выданного федеральным органом исполнительной власти в области финансовых рынков и (или) аккредитованной организацией, если со дня такого аннулирования прошло менее пяти лет (сведения об аннулировании у лица квалификационного аттестата на соответствующий вид деятельности, выданного федеральным органом исполнительной власти в области финансовых рынков и (или) аккредитованной организацией, если со дня такого аннулирования прошло менее пяти лет | представляются сведения об отсутствии либо наличии данного факта с указанием реквизитов квалификационного аттестата |
19 | Сведения о признании судом в течение последних пяти лет лица виновным в причинении убытков какому-либо юридическому лицу при исполнении им обязанностей члена совета директоров (наблюдательного совета), единоличного исполнительного органа, его заместителя и (или) члена коллегиального исполнительного органа юридического лица | представляются сведения об отсутствии либо наличии данного факта с указанием наименования юридического лица и реквизитов судебного акта |
20 | Сведения об исполнении (неисполнении) обязательств перед федеральным бюджетом, бюджетами субъектов Российской Федерации и местными бюджетами за последние пять лет | представляются сведения об исполнении либо неисполнении таких обязательств с указанием информации о том, перед каким бюджетом не исполнены обязательства, а также суммы неуплаченных платежей |
21 | Сведения о дисквалификации, срок которой не истек на день, предшествовавший дню подачи в Банк России заявления о согласовании кандидатуры | представляются сведения о наличии (отсутствии) дисквалификации |
22 | Сведения о расторжении трудового договора по инициативе работодателя по основаниям, предусмотренным пунктами 7 и 7.1 части первой статьи 81 Трудового кодекса Российской Федерации, если со дня расторжения такого трудового договора прошло менее трех лет | представляются сведения о наличии (отсутствии) такого расторжения трудового договора |
23 | Сведения о применении мер за представление существенно недостоверной отчетности один и более раз в течение последних пяти лет к финансовой организации, в которой лицо осуществляло подготовку и представление отчетности (функции единоличного исполнительного органа, главного бухгалтера) | |
24 | Сведения об образовании | наименование учебного заведения, дата окончания учебного заведения, направление или специальность, квалификация (квалификационная степень) |
25 | Сведения об имеющихся квалификационных аттестатах | номер, серия, дата выдачи квалификационного аттестата с указанием присвоенной квалификации, специализации |
26 | Сведения об участии в органах управления юридических лиц за исключением соискателя | наименование юридического лица, его адрес, наименование органа управления, полномочия |
27 | Информация о местах работы за последние 5 лет, включая сведения о работе по совместительству (информация о местах работы в финансовых организациях указывается за весь период трудовой деятельности) | |
Наименование и адрес организации, указание на то, является ли она финансовой организацией | занимаемые должности с указанием периода работы в каждой должности | |
1) | ||
Полноту и достоверность представленных сведений подтверждаю.
С обработкой моих персональных данных Банком России согласен. Согласие на обработку персональных данных Банком России вступает в силу со дня подписания мной настоящей анкеты и действует до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию.
(фамилия, имя и (при наличии) отчество лица, в отношении которого заполнены сведения, его личная подпись, дата) | ||||
К сведениям прилагаются подтверждающие документы:
N | Наименование документа | Количество листов | Количество экземпляров |
1 | 2 | 3 | 4 |
(Наименование должности) | (личная подпись) | (Инициалы, фамилия) |
М.П. | ||