(форма)
РАСЧЕТ
субсидии на возмещение затрат российской организации на страховые взносы по страхованию жизни и здоровья пациентов, участвующих в клинических испытаниях медицинского изделия в рамках реализации проекта "__________",
за расчетный период с "___" __________ 201__ г.
по "___" __________ 201__ г.
(тыс. рублей) | |||||
Номер и дата договора | Наименование страховой компании | Сумма договора | Предмет договора | Размер страховой премии по договору | Размер субсидии (гр.5 х 0,5) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
ИТОГО |
Руководитель организации | ||||
(подпись) | (ф.и.о.) | |||
Главный бухгалтер (при наличии) | ||||
(подпись) | (ф.и.о.) |
Дата "___" ______________ 201__ г.
М.П. (при наличии)