"Приложение 1
к Указанию Банка России
от 15 января 2015 года N 3533-У
"О сроках и порядке составления
и представления отчетности
профессиональных участников
рынка ценных бумаг
в Центральный банк
Российской Федерации"
Код территории по ОКАТО | Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) | |
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ПРОФЕССИОНАЛЬНОМ УЧАСТНИКЕ
по состоянию на "__" _____________ ____ г.
Полное/сокращенное фирменные наименования профессионального участника | / |
Код формы по ОКУД 0420401
На нерегулярной основе
Раздел 1. Общие сведения
Полное наименование организации на английском языке (при наличии) | Сокращенное наименование организации на английском языке (при наличии) | Адрес организации | Адрес для направления почтовой корреспонденции | Номера телефонов | Номера факсов | Адреса электронной почты | Адрес сайта в сети Интернет |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
Сведения о наличии лицензий на осуществление профессиональной деятельности на рынке ценных бумаг | Сведения о наличии иных лицензий | Саморегулируемая организация профессиональных участников рынка ценных бумаг, членом которой является организация | Является ли брокер клиентским брокером | |||||
вид деятельности | номер лицензии | дата выдачи | вид деятельности | номер лицензии | дата выдачи | дата вступления | наименование | |
9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 |
Сведения о лице, осуществляющем ведение реестра акционеров профессионального участника | Сведения о центральном контрагенте | ||
полное наименование регистратора | основной государственный регистрационный номер (ОГРН) | индивидуальный номер налогоплательщика, ИНН регистратора | |
18 | 19 | 20 | 21 |
Раздел 2. Сведения об обособленных подразделениях
Номер строки | Код ОКПО | Полное наименование обособленного подразделения | Дата открытия обособленного подразделения | Вид обособленного подразделения | Указание на осуществление профессиональной деятельности на рынке ценных бумаг (да/нет) | Место нахождения обособленного подразделения | Фамилия, имя, отчество руководителя обособленного подразделения | Номера телефонов |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
Единоличный исполнительный орган | |
(инициалы, фамилия) | |
Контролер | |
(инициалы, фамилия) |